IL VIZIETTO

Spesso, a chi chiede di portare prove di efficacia, i sostenitori delle cosiddette CAM (Complementary and Alternative Medicine) forniscono articoli scientifici senza problemi.

Prendiamo l’agopuntura.

Quante volte, anche in maniera impeccabile, si citano articoli in supporto?

Bisognerebbe però chiedersi se la qualità e gli standard di questa letteratura siano paragonabili al resto del corpus scientifico, o se non esistano alcune “peculiarità”.

Ebbene, anche grazie a ricercatori che lavorano all’interno dello stesso campo, sono state identificate anomalie molto nette.

1. UN INTERVENTO QUASI INFALLIBILE

Nel 2026 Zuo e collaboratori hanno esaminato gli studi randomizzati di agopuntura indicizzati in MEDLINE fra il luglio 1995 e il giugno 2025: 6.406 trial identificati, 2.001 inclusi. Il tasso di risultati positivi è compreso fra l’88,3% e il 91,8%, a seconda del criterio con cui viene classificato l’esito [1].

Trent’anni di ricerca, duemila esperimenti controllati, condizioni cliniche molto diverse, e quasi nove trial su dieci concludono positivamente.

Vale la pena precisare da dove viene questo lavoro. Gli autori appartengono anche al Centre for Evidence-Based Chinese Medicine della Beijing University of Chinese Medicine, e la ricerca è finanziata da un progetto sui metodi di valutazione dell’efficacia clinica in medicina tradizionale cinese [1]. È quindi un esame condotto anche dall’interno del settore.

In un corpus di duemila RCT su condizioni molto diverse, una positività prossima al 90% è una distribuzione eccezionalmente sbilanciata e richiede una spiegazione. La variabilità biologica, l’errore campionario e le differenze fra protocolli producono normalmente una certa dispersione dei risultati. Quando il risultato favorevole diventa quasi la norma, bisogna chiedersi quanto di quella regolarità appartenga al trattamento e quanto al sistema che produce la letteratura.

Il dato del 2026 è la versione attenuata di un fenomeno osservato già molto tempo prima.

Nel 1998 Vickers e collaboratori vagliarono 1.085 abstract di trial controllati di agopuntura e ne inclusero 252. Tutti quelli provenienti da Cina, Giappone, Hong Kong e Taiwan concludevano a favore dell’agopuntura, senza una sola eccezione; nella categoria Russia/URSS erano positivi 10 studi su 11 [2].

2. RISULTATI E GEOGRAFIA

Un trattamento possiede determinate proprietà biologiche. Popolazioni differenti possono produrre stime diverse e protocolli differenti possono modificare la grandezza dell’effetto. È molto più difficile spiegare biologicamente una letteratura nella quale la probabilità di un risultato favorevole diventa quasi prevedibile conoscendo il paese in cui lo studio è stato prodotto.

Vickers fece un controllo importante. Negli stessi paesi osservò percentuali estremamente elevate di risultati positivi anche per interventi diversi dall’agopuntura: 99% in Cina, 97% nella categoria Russia/URSS, 95% a Taiwan e 89% in Giappone, contro il 75% in Inghilterra [2].

Il risultato indica quindi un problema più ampio dell’ecosistema di ricerca. In alcuni sistemi scientifici gli esperimenti negativi risultavano quasi assenti dalla letteratura pubblicata, indipendentemente dal trattamento studiato. Una parte molto importante delle prove sull’agopuntura è stata prodotta precisamente all’interno di quegli ecosistemi.

Per le medicine complementari sappiamo anche che questa dipendenza geografica e linguistica ha conseguenze maggiori che nella medicina convenzionale.

Nel 2005 Pham e collaboratori esaminarono 42 revisioni sistematiche che avevano incluso studi in più lingue, per un totale di 662 trial, e ne ricalcolarono i risultati escludendo i lavori pubblicati in lingue diverse dall’inglese [3].

Nella medicina convenzionale la stima dell’effetto rimaneva praticamente immutata: il rapporto fra gli odds ratio era 1,02, con intervallo di confidenza 0,83-1,26 [3].

Nelle CAM la stessa operazione spostava sensibilmente il risultato: ROR 1,63, con intervallo di confidenza 1,03-2,60 [3]. Gli autori descrivono questo spostamento come una stima dell’effetto protettivo inferiore del 63%; in termini più precisi, escludendo i trial non in inglese l’odds ratio risultava in media 1,63 volte più elevato, cioè più vicino all’assenza di effetto. Sono dunque gli studi non anglofoni a sostenere una parte importante del beneficio stimato.

L’effetto rimaneva nelle analisi di sensibilità e non risultava spiegato dall’eterogeneità statistica o dal publication bias valutabile con i metodi impiegati dagli autori [3].

La conclusione sta già nel titolo dell’articolo: le restrizioni linguistiche non modificavano sostanzialmente i risultati delle revisioni di medicina convenzionale, mentre alteravano quelli delle revisioni sulle CAM.

Ventotto anni dopo Vickers, il gradiente si è attenuato senza scomparire. Nessun paese con almeno dieci studi raggiunge più il 100%. Le distanze restano però molto ampie.

Considerando l’affiliazione del primo autore, la Cina continentale — da sola 1.169 dei 2.001 trial inclusi — presenta il tasso di positività più alto: 98,6% con il criterio di Vickers, 95,3% con quello più severo. Gli Stati Uniti si fermano al 74,5% e al 61,4%, il Regno Unito al 68,2% e al 59,1%, l’Australia al 62,5% e al 50,0%, la Danimarca al 53,9% e al 38,5% [1].

Per continente: Asia 97,3% e 92,2%; Europa 79,4% e 65,9%; Nord America 74,4% e 62,2%; Oceania 62,5% e 50,0%. Le differenze sono altamente significative con entrambi i criteri, con P<0,001 [1].

Il dato più netto riguarda però le riviste. Delle 794 pubblicazioni apparse su riviste dell’indice PKU Core, specifico dell’editoria scientifica cinese, 791 riportavano un risultato positivo: il 99,6%. Tre studi negativi su 794 [1].

Gli autori aggiungono una precisazione importante: non avendo registrato l’orientamento accademico delle istituzioni di appartenenza, l’associazione osservata potrebbe riflettere l’adesione dei ricercatori a una determinata tradizione terapeutica più che un effetto geografico in senso stretto [1]. Cambia la possibile spiegazione, resta il dato: l’ambiente scientifico di provenienza contiene informazione sull’esito dello studio.

3. PIÙ GARANZIE METODOLOGICHE, MENO RISULTATI POSITIVI

Lo stesso lavoro del 2026 misura un altro fenomeno molto interessante.

Zuo ha confrontato il tasso di risultati positivi dei trial che riportavano determinate garanzie metodologiche e di trasparenza con quello dei trial che non le riportavano. Con entrambi i criteri di classificazione dell’esito, la direzione è la stessa. Riporto le percentuali ottenute con il criterio di Vickers, con fra parentesi quelle ottenute con il criterio più severo [1].

Trial che dichiaravano l’approvazione etica: 89,0% di risultati positivi (80,9%). Trial che non la dichiaravano: 97,5% (92,5%).

Trial registrati: 89,1% (79,6%). Trial non registrati: 93,0% (87,0%).

Trial con calcolo della numerosità campionaria: 86,9% (78,9%). Senza: 94,2% (87,7%).

Trial in cieco: 84,4% (74,6%). Senza cieco: 95,7% (90,2%).

Trial che specificavano gli outcome primari o secondari: 86,2% (78,8%). Trial che non li specificavano: 95,2% (88,5%).

Tutte le differenze sono statisticamente significative, con P uguale o inferiore a 0,003. L’unico fattore esaminato che non mostrava alcuna associazione con l’esito era il finanziamento [1].

Gli autori stessi osservano che registrazione, stima della numerosità campionaria, cieco e specificazione degli outcome sono associate a tassi di positività inferiori e interpretano il risultato come indicazione che protocolli più rigorosi possano contribuire a ridurre i falsi positivi [1].

Il dato osservato è quindi molto chiaro: i trial che riportano maggiori garanzie di rigore e trasparenza risultano positivi significativamente meno spesso di quelli che non le riportano.

È importante fermarsi qui con l’inferenza. Lo studio è osservazionale e queste caratteristiche non sono distribuite casualmente: possono essere associate anche al paese, alla rivista, all’epoca e ad altre caratteristiche dei trial. Il lavoro dimostra l’associazione, non misura causalmente quanto ciascuna singola garanzia riduca i falsi positivi.

C’è però anche un controllo interno molto istruttivo.

Fra i 761 trial nei quali era specificato un outcome primario, classificando il risultato soltanto in base a quell’outcome la percentuale di studi positivi era del 74,1%; utilizzando invece la conclusione complessiva degli autori saliva al 78,8% [1].

Anche all’interno degli stessi studi, quindi, la valutazione fondata sull’outcome principale produce una quota di risultati positivi inferiore a quella ricavata dalla conclusione generale dell’articolo.

4. UN’EFFICACIA TUTTA PARTICOLARE

Long e collaboratori hanno esaminato 4.715 studi randomizzati di agopuntura raccolti da 368 revisioni sistematiche. Nel 45% l’outcome utilizzato era il cosiddetto “effective rate”, di gran lunga il più frequente [4].

Quasi metà della letteratura sperimentale sull’agopuntura misura dunque l’efficacia con un indicatore d’uso corrente nella ricerca clinica in medicina tradizionale cinese [5], ma privo di una definizione standardizzata comune a tutti gli studi.

Il paziente viene classificato in categorie come “guarito”, “migliorato” o “inefficace”. Le categorie considerate favorevoli vengono poi sommate per ottenere una percentuale complessiva di efficacia.

Il problema sta nella regola con cui si stabilisce chi appartiene a ciascuna categoria. Una pressione arteriosa espressa in mmHg conserva la stessa definizione qualunque sia il risultato. Una scala clinica validata possiede criteri stabiliti e riproducibili. Nell'”effective rate”, categorie e soglie possono cambiare da uno studio all’altro.

Questo introduce discrezionalità precisamente nel passaggio che trasforma l’osservazione clinica nella variabile chiamata “successo”.

Un caso documentato mostra fin dove può arrivare il problema. Un articolo del 2013 riporta una revisione sistematica di 34 RCT sulla riabilitazione motoria dopo ictus: 29, pari all’85%, utilizzavano il “total effective rate”. Negli studi primari non erano reperibili né i dati originali né lo standard secondo il quale l’efficacia era stata giudicata [5].

Quel risultato riguarda uno specifico corpus di trial e non può essere generalizzato automaticamente a tutta la letteratura sull’agopuntura. Il dato generale resta comunque notevole: su 4.715 RCT, il 45% utilizzava questo tipo di outcome [4].

Una misura non uniformemente standardizzata è così diventata l’indicatore di efficacia più comune in una parte enorme della letteratura sperimentale sull’agopuntura.

5. UN PLACEBO DIFFICILE DA COSTRUIRE

L’agopuntura presenta poi una difficoltà sperimentale direttamente legata alla natura dell’intervento.

In un trial farmacologico è spesso possibile preparare una compressa placebo indistinguibile da quella contenente il principio attivo. Nell’agopuntura il controllo deve imitare una procedura fisica.

Uno sham sufficientemente credibile può richiedere pressione sulla cute, needling superficiale o altre forme di stimolazione. Queste manipolazioni possono avere effetti fisiologici propri. Riducendo la stimolazione si rischia di rendere il controllo più facilmente distinguibile dall’agopuntura autentica.

Il problema è quindi incorporato nel disegno: il controllo deve assomigliare abbastanza al trattamento da mantenere il cieco e deve contemporaneamente evitare di riprodurne gli effetti specifici.

Liu e collaboratori hanno analizzato nel 2024 i 64 trial nei quali la tenuta del cieco era stata effettivamente misurata e riportata [6].

Nel gruppo che riceveva la vera agopuntura il Bang Blinding Index medio era 0,41, con intervallo di credibilità 0,32-0,49. I partecipanti tendevano quindi a riconoscere correttamente di avere ricevuto il trattamento vero.

Nel gruppo sham l’indice medio era −0,24, con intervallo da −0,34 a −0,14 [6]. In questo gruppo i pazienti tendevano invece a credere di avere ricevuto la vera agopuntura.

Lo sham può dunque essere molto convincente. Il mascheramento è però asimmetrico: chi riceve l’agopuntura autentica tende più del caso a riconoscerla.

Questo può essere particolarmente rilevante quando gli outcome dipendono dalla valutazione del paziente, come dolore, nausea e benessere soggettivo, perché l’aspettativa sul trattamento ricevuto può in linea di principio intervenire nella variabile misurata.

Nella stessa meta-analisi, tuttavia, il grado di successo del cieco non risultava correlato con la dimensione dell’effetto terapeutico: r=0,00, P=0,94 [6]. Il problema del mascheramento è quindi documentato; questi dati non dimostrano che esso spieghi l’efficacia osservata nei trial.

La difficoltà non appartiene a tutte le CAM e non è esclusiva dell’agopuntura, perché riguarda anche altri interventi procedurali. Nell’agopuntura costituisce comunque un limite strutturale della strategia sperimentale utilizzata per distinguere l’effetto specifico della procedura dagli effetti del contesto e della stimolazione di controllo.

6. PURE LE REVISIONI SISTEMATICHE SONO DI QUALITÀ BASSA

Il problema ricompare quando dai singoli esperimenti si passa al livello che dovrebbe sintetizzarli.

Ho e collaboratori hanno valutato con AMSTAR 2 tutte le revisioni sistematiche con meta-analisi sull’efficacia dell’agopuntura pubblicate in inglese fra il gennaio 2018 e il marzo 2020: 106 in totale [7].

Una sola, pari allo 0,9%, raggiungeva una qualità metodologica complessiva alta. Nessuna era di qualità moderata. Sei risultavano di qualità bassa e 99, ossia il 93,4%, di qualità criticamente bassa [7].

Nel dettaglio dei domini critici: dieci revisioni, pari al 9,4%, disponevano di un protocollo a priori; quattro, il 3,8%, avevano condotto una ricerca bibliografica esaustiva; cinque, il 4,7%, fornivano l’elenco degli studi esclusi; sei, il 5,7%, avevano eseguito la meta-analisi con metodi appropriati [7].

Gli autori confrontano il proprio risultato con valutazioni condotte mediante lo stesso strumento in altri settori della medicina: 15,4% di revisioni di qualità alta o moderata nell’asma, 9,0% nell’osteoartrosi, 4,0% nell’osteoporosi [7].

Il confronto va preso per quello che è. Si tratta di studi trasversali distinti, con finestre temporali e criteri di eleggibilità non identici, e la percentuale relativa all’agopuntura poggia su un solo caso su 106.

Gli stessi autori segnalano inoltre che, su alcuni domini critici, le revisioni sull’agopuntura ottenevano risultati migliori dei comparatori. Il confronto fra settori non autorizza quindi a concludere semplicemente che ogni aspetto delle revisioni sull’agopuntura sia peggiore.

Resta però il dato assoluto: fra 106 revisioni sistematiche sull’efficacia dell’agopuntura, una sola raggiungeva una qualità metodologica alta e nessuna una qualità moderata [7].

Questo livello conta particolarmente perché le revisioni sistematiche sono lo strumento con cui una massa di trial viene trasformata in una conclusione generale sull’efficacia di un trattamento.

7. CHE COSA RESTA

Il quadro che emerge non è quello generico di una letteratura semplicemente “fatta male”.

Quasi nove RCT di agopuntura su dieci pubblicati negli ultimi trent’anni risultano positivi [1]. Il paese di produzione è associato a quel risultato in modo molto forte: 98,6% di positivi per la Cina continentale contro il 53,9% della Danimarca e il 62,5% dell’Australia; nelle riviste dell’indice cinese PKU Core risultano positivi 791 studi su 794 [1].

Nelle CAM, a differenza di quanto osservato nello stesso studio per la medicina convenzionale, la composizione linguistica della letteratura modifica sensibilmente la stima dell’efficacia, e la modifica nel senso che una parte importante del beneficio stimato dipende dai lavori non pubblicati in inglese [3].

I trial registrati, con calcolo della numerosità campionaria, in cieco e con outcome primari o secondari esplicitamente specificati risultano positivi significativamente meno spesso degli studi che non riportano queste caratteristiche [1]. È un’associazione osservazionale, senza la quale resta comunque difficile sostenere che la qualità della procedura sperimentale sia irrilevante rispetto alla probabilità di ottenere un risultato favorevole.

Quasi metà degli RCT di agopuntura utilizza inoltre un indicatore peculiare e non uniformemente standardizzato come l'”effective rate” [4]. Il controllo sham presenta difficoltà di mascheramento documentate sperimentalmente, senza che la meta-analisi disponibile dimostri che il grado di blinding spieghi la dimensione dell’effetto [6]. Fra le revisioni sistematiche sull’agopuntura esaminate con AMSTAR 2, una sola su 106 raggiungeva una qualità alta e nessuna una qualità moderata [7].

Sono anomalie diverse, misurate a livelli diversi della produzione scientifica. Convergono su un problema preciso: l’evidenza disponibile sull’agopuntura dipende in misura notevole da dove viene prodotta, da come viene definito l’esito e dalle caratteristiche metodologiche degli studi che la generano.

Prima di chiedersi perché un trattamento funzioni tanto spesso, conviene quindi chiedersi che cosa accade alla probabilità di trovarlo efficace quando aumentano le garanzie metodologiche.

Per l’agopuntura disponiamo già di una risposta empirica, limitata ma molto chiara: migliori sono controlli, più scarsi sono i risultati. Oltre a una serie di difetti che sono più prevalenti nella letteratura del settore, rispetto al resto del corpus biomedico.

FONTI CITATE

[1] Zuo JL, Yuan Y, Yin H, Liu XZ, Wu XT, Su YZ, Zhang CH, Cao F, Huang HW, Han M, Robinson N, Lee HW, Liu JP. Positive results in acupuncture randomized controlled trials since 1995: reflections on publications indexed in MEDLINE. Integr Med Res. 2026;101348. doi:10.1016/j.imr.2026.101348.

[2] Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Control Clin Trials. 1998;19(2):159-166. doi:10.1016/S0197-2456(97)00150-5. PMID 9551280.

[3] Pham B, Klassen TP, Lawson ML, Moher D. Language of publication restrictions in systematic reviews gave different results depending on whether the intervention was conventional or complementary. J Clin Epidemiol. 2005;58(8):769-776.e2. doi:10.1016/j.jclinepi.2004.08.021. PMID 16086467.

[4] Long Y, Chen R, Guo Q, Luo S, Huang J, Du L. Do acupuncture trials have lower risk of bias over the last five decades? A methodological study of 4,715 randomized controlled trials. PLoS ONE. 2020;15(6). doi:10.1371/journal.pone.0234491. PMID 32520964.

[5] Zhang L, Zhang J, Chen J, Xing D, Mu W, Wang J, Shang H. Clinical research of traditional Chinese medicine needs to develop its own system of core outcome sets. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:202703. doi:10.1155/2013/202703. PMID 24312133.

[6] Liu T, Jiang L, Li S, et al. The blinding status and characteristics in acupuncture clinical trials: a systematic reviews [sic] and meta-analysis. Syst Rev. 2024;13(1):302. doi:10.1186/s13643-024-02692-0. PMID 39643890.

[7] Ho L, Ke FYT, Wong CHL, Wu IXY, Cheung AKL, Mao C, et al. Low methodological quality of systematic reviews on acupuncture: a cross-sectional study. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):237. doi:10.1186/s12874-021-01437-0. PMID 34717563.