Una pungente verità – Parte 1/2

Introduzione.

Questo articolo nasce dalla richiesta che mi è stata fatta da un giornalista, Juanne Pili di Open, quando, cercando di investigare la storia riportata dai giornali riguardante una paziente pluriallergica operata con il supporto dell’agopuntura e dell’omeopatia, ha chiesto ad un medico anestesista, coinvolto nell’operazione riportata dai giornali e sostenitore di tali metodi non convenzionali, qualche riferimento bibliografico per sostenere l’efficacia dell’agopuntura in ambito anestesiologico, prima di scrivere un articolo dedicato all’intervento svolto a Pisa.

La questione non è di pochissimo conto, visto che, prima di mettere le mani su un paziente in ambito chirurgico, vi deve essere una solida evidenza a favore di ogni operazione effettuata, ivi incluse le procedure utili a sedare il dolore durante e dopo la chirurgia.

Sulla pseudoscienza omeopatica non val la pena di spendere ulteriori parole, rispetto a quanto molti altri ed io stesso abbiamo fatto in passato.

La domanda quindi è: quali sono le basi scientifiche solide e ferme su cui si possa basare con sicurezza l’introduzione dell’agopuntura in sala operatoria o in qualunque altro ambito clinico?

Quali sono cioè le evidenze derivanti da lavori clinici pubblicati, che giustifichino, sulla base dello studio di una popolazione sufficientemente ampia di pazienti, l’uso dell’agopuntura su un individuo sotto i ferri del chirurgo?

A questa domanda possiamo provare a dare una risposta in due modi: guardando alla lista di documenti ottenuti dal Juanne Pili, forniti direttamente da chi ha utilizzato l’agopuntura in sala operatoria, o esaminando la più recente letteratura scientifica in maniera indipendente.

In questo primo articolo seguiremo il primo dei due metodi, riservando ad un successivo articolo l’analisi indipendente della letteratura più recente.

Analisi.

Esamineremo qui la lista di riferimenti bibliografici forniti al giornalista dal medico anestesista che ha intervistato, per valutarne la consistenza, l’appropriatezza ed il significato complessivo al fine dell’utilizzo in ambito anestesiologico dell’agopuntura.

Si tratta di 53 documenti, riportati di seguito (dopo la correzione di un certo numero di errori tipografici nella lista originale).

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1. Savoi G et al. “Trattamento del dolore acuto postoperatorio. SIAARTI recommendations” Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, 29/04/2010
2. Li A-H et al. Human acupuncture points mapped in rats are associated with excitable muscle/skin-nerve complexes with enriched nerve endings. Brain Res. 1012, 154-159.
3. Hui KK et al. The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic system to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fRMN. Neuroimage 2005;27:479-96
4. Research Group of Acupuncture Anesthesia PMC. The effect of acupuncture on human skin pain threshold. Chin Med J 1973;3:151-7
5. Couteaux A Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint Bone Spine 84(2017)657-61
6. Chiang CY et al. Peripheral afferent pathway for acupuncture analgesia. Sci Sin(B) 16, 210-17
7. Zeng YJ et al. Comparison of elactroacupuncture and morphine-mediated analgesic patterns in a plantar incision-induced pain model. Evid Based Complement Alternat Med 2014
8. Grief R et al. Transcutaneous electrical stimulation of an auricular acupuncture point decreases anesthetic requirement. Anesthesiology 2002; 96:306-12
9. Taguchi R et al. Acupuncture anesthesia and analgesia for clinical acute pain in Japan. Evid Based Complement Alternat Med 2008;5:153-8
10. Kvornig N et al. Acupuncture fails to reduce but increases anaesthetic gas required to prevent movement in response to surgical incision. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:818-22
11. Zang Q et al. The effect of pre-treatment with transcutaneous electrical acupoint stimulation on the quality of recovery after ambulatory breast surgery: a prospective randomized controlled trial. Anaesthesia 2014;69:832- 9
12. World Health Organization. Acupuncture: review and analysis of reports a controlled clinical trial. WHO Library Cataloguing-in-publication Data. Geneve: WHO 2003
13. Cheong KB et al. The effectiveness of acupuncture in prevention and treatment of post-operative nausea and vomiting-a systematic review and meta-analysis. Plos One 2013;8:e82474
14. Arai YC et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation at the PC-5 and PC-6 acupoints reduced the severity of hypotension after spinal anaesthesia in patients undergoing Caesarian section. Br J Anaesth 2008;100:78-81.
15. Sahmeddini MA et al. Electro-acupuncture stimulation at acupoints reduced the severity of hypotension during anesthesia in patients undergoing liver transplantation. J Acupunct Meridian Stud 2012;5:11-4.
16. Yang L et al. Cardioprotective effects of electroacupuncture pretreatment on patients undergoing heart valve replacement surgery: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2010;89:781-6
17. Pan P et al. Effects of electro-acupuncture on endothelium-derived endothelin- 1 and endothelial nitric oxide synthase of rats with hypoxia-induced pulmonary hypertension. Exp Biol Med (Maywood) 2010;235:642-8
18. Maimen A et al. Objectifying acupuncture effects by lung function and numeric rating scale in patients undergoing heart surgery. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:219817
19. Lu ZH et al. Effects of electroacupuncture preconditioning on serum S100beta and NSE in patients undergoing craniocerebral tumor resection. Chin J Integr Med 2010;16:229-33
20. Chou WC et al. 2 Hx electro-acupuncture at yinlingquan (SP9) and ququan (LR8) acupoints induces changes in blood flow in the liver and spleen. Am J Chin Med 2012;40:75-84
21. Silva AH et al. Electroacupuncture attenuates liver and kidney oxidative stress in anestetized rats. Acta Cir Bras 2011;26 suppl 1:60-5
22. Wan Q et al. Auricular-plaster therapy plus acupuncture at zusanli for postoperative recovery of intestinal function. J Tradit Chin Med 2000;20:134- 5
23. Lu Z et al. Perioperative acupuncture modulation: more than anaesthesia. Br J Anaesth 2015 Aug;115(2):183-93
24. Boland JW at al. Influence of opioids on immune function in patients with cancer pain: from bench to bedside. Br J Pharmacol 2018;175:2726-36
25. Desmond F et al. Effect of anaesthetic technique on immune cell infiltration in breast cancer: a follow up pilot analysis of a prospective, randomized, investigator-masked study. Anticancer Res 35:1311-19
26. Martucci C et al. Chronic fentanyl or buprenorphine infusion in the mouse: similar analgesic profile but different effects on immune response. Pain 2004;110:385-92
27. Gaspani L et al. The analgesic drug tramadol prevents the effect of surgery on natural killer cell activity and metastatic colonization in rats. J Neuroimmunol 2002;129:18-24
28. Sacerdote P et al. The effects of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients. Anesth Analg 2000;90:1411-14
29. Kaye AD et al. Effects of opiates, anesthetic techniques and other perioperative factors on surgical cancer patients. 2014;14:216-28
30. Weng M et al. The effect of neuraxial anesthesia on cancer recurrence and survival after cancer surgery: an updated meta-analysis. Oncotarget 2016; 7:15262-73
31. Buggy DJ et al. Consensus statement from the BJA workshop on cancer and anaesthesia. Br J Anaesth 2015;114:2-3
32. Connolly C et al. Opioids and tumor metastasis: does the choice of the anesthetic-analgesic technique influence outcome after cancer surgery? Curr Opin Anaesthesiol 2016;29:468-74
33. Yardeni IZ et al. Relationship between fentanyl dosage and immune function in the postoperative period. J Opioid Manag 2008;4(1):27-33
34. Mayor D. An exploratory review of the electroacupuncture literature: clinical applications and endorphin mechanisms. Acupunct Med 2013;31:409-15
35. Chen XH et al. Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies is mediated by different types of opioid receptors: another cross-tolerance study. Behav Brain Res 1992;47:143-9
36. Cheng RS et al. Electroacupuncture analgesia could be mediated by at least two pain-relieving mechanisms: endorphin and non-endorphin system. Life Sci 1979;25:1957-62
37. Han JS. Acupuncture and stimulation-produced analgesia. In Handbook of experimental Pharmacology 1993; Vol/II, Opioids II (Hertz ed.):105-25
38. Chen T et al. Electroacupuntcure reduces postoperative pain and analgesic consumption in patients undergoing thoracic surgery: a randomized study. Evid based complement alternat med 2016;2016:2126416
39. Shen S et al. Frequency dependence of substance P release by electroacupuncture in rat spinal cord. Acta Physiol Sin 1996 48:89-93
40. Tzeng CY et al. Single-blinded, randomized preliminary study evaluating the effects of 2 Hz electroacupuncture for postoperative pain in patients with total knee arthroplasty. Acupuncture in medicine 2015;vol 33 n.4:284-88
41. Ntritsous V et al. Effects of perioperative electroacupuncture as an adjunctive therapy on postoperative analgesia with tramadol end ketamine in prostatectomy: a randomized sham-controlled single-blind trial. Acupuncture in medicine 2014;vol 32 n.3:215-22
42. Iacobone M et al. The effects of acupuncture after thyroid surgery: a randomized controlled trial. Surgery 2014;vol 156 n.6:2031-36
43. Randolph HL. Analgesic effect of electroacupuncture in postthoracotomy pain: a prospective randomized trial. Ann Thorac Surg 2006;81:2031-6
44. Bettelli G et al. “Standard per il monitoraggio in anestesia (edizione 2012)”. SIAARTI recommendations” Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, 11/10/2012
45. Tsuchiya Y. et al. Increased surgical stress promotes tumor metastasis. Surgery 2003;133:547-55
46. Page GG. Et al. The immune-suppressive nature of pain. Semin Oncol Nurs 1997;13:10-5
47. Ruth Edry M.D. et al. Preliminary Intraoperative Validation of the Nociception Level Index. Anesthesiology 2016;125:193-23
48. Laurent Bollag et al. The nociception level index (NOL)response to intubation and incision in patient undergoing video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with and without thoracic epidural analgesia. A pilot study. FI1000Research 2018;7:875
49. Martini CH. At al. Ability of the nociception level, a multiparameter composite of autonomic signal, to detect noxious stimuli during propofol- remifentanil anesthesia. Anaesthesiology 2015;123(3):524-34
50. Steward WB et al. World Cancer Report 2014. Lyon Cedex: International Agency for Research on Cancer. 2014
51. Eggert J. Cancer Basics. Oncology Nursing Society 2010
52. Prospect: procedure specific postoperative pain management [Systematic reviews and meta-analyses].
53. Van Nghi N. “Teoria e pratica della analgesia con agopuntura” 1975, Editrice Alziani s.a.s.-Pinerolo

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La prima cosa che salta all’occhio, andando ad esaminare questa lista, è che essa contiene molti riferimenti che con l’agopuntura non hanno assolutamente nulla da spartire. Più precisamente, si tratta dei documenti da 24 a 33 e da 45 a 52, i quali discutono di tutt’altro argomento, e non sono quindi pertinenti.

Scartati questi 18 documenti per irrilevanza rispetto alla questione posta, vediamo cosa si può dire sulla base dei rimanenti 35.

7 documenti fra questi (2, 7, 17, 21, 35, 36 e 39) si riferiscono a sperimentazione su animale, e dunque non sono utili a definire efficacia e sicurezza su esseri umani (non sono lavori clinici); restiamo quindi con 28 lavori.

Altri 5 non sono pubblicazioni su riviste scientifiche, ma rapporti o libri, e pertanto non costituiscono elementi utili ad esaminare l’evidenza clinica primaria (fondata cioè su sperimentazione diretta) della bontà dell’agopuntura in ambito clinico; restiamo quindi con 23 articoli scientifici.

Tuttavia, 8 di essi si riferiscono a sperimentazioni che non sono state condotte in cieco, o non riferiscono se e come il sistema del doppio cieco sia stato adottato; rimaniamo quindi con 15 lavori, e precisamente con 9 studi clinici sperimentali e 6 reviews/meta-analisi.

Cominciamo dall’esaminare le 6 review: quale supporto forniscono all’utilizzo dell’agopuntura come integrazione all’anestesia in ambito perioperatorio (come anestetico durante l’intervento chirurgico e come mezzo per mitigare i postumi di una operazione chirurgica)?

La prima di queste review (Chiang CY et al. Peripheral afferent pathway for acupuncture analgesia. Sci Sin(B) 16, 210-17, numero 6 nella lista originale) non ci è d’aiuto: si tratta di un vecchissimo lavoro pubblicato nel 1973 su una rivista cinese, legato alla definizione dei possibili meccanismi di azione dell’agopuntura, non alla prova della sua efficacia clinica.

Similmente, una seconda review (Mayor D. An exploratory review of the electroacupuncture literature: clinical applications and endorphin mechanisms. Acupunct Med 2013;31:409-15, numero 34 nella lista originale), riferendosi come da titolo ad un’esplorazione bibliometrica della frequenza nella letteratura scientifica di un tipo di agopuntura e alla definizione dei suoi possibili meccanismi d’azione in paragone all’agopuntura tradizionale, non contribuisce dati alla definizione dell’agopuntura nell’ambito che ci interessa.

Una terza review (Couteaux A Non-pharmacologicaltreatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint Bone Spine 84(2017)657-61, numero 5 nella lista originale) discute dell’utilizzo dell’agopuntura (classica ed elettrica) nella gestione del dolore, soprattutto cronico, con qualche sporadico accenno al dolore postoperatorio. Le conclusioni di questa review, anche essa poco utile al nostro scopo, sono interessanti, perché esemplificano molti dei risultati sin qui ottenuti (il grassetto è mio):

Although the clinical efficacy of acupuncture and TENS is difficult to prove, evidence that the placebo effect is not their only mechanism of action, together with the virtual absence of serious adverse effects, supports their use as complementary therapeutic approaches. Furthermore, chronic pain is challenging to treat and often occurs in patients with comorbidities. Therefore, in patients favorably inclined toward acupuncture and TENS, encouragement to use these methods may be in order, particularly as the positive attitude of the physician increases the likelihood of therapeutic benefits.

In altre parole, nonostante il generico richiamo a presunti benefici dell’agopuntura, in sostanza si dice che essa potrebbe funzionare in quei pazienti che siano verso essa ben disposti, sotto la guida di medici a loro volta ben disposti: il che è una perfetta esemplificazione di bias volto a massimizzare l’effetto placebo, sia per il paziente che per l’osservatore.

Una quarta review qualitativa (Taguchi R et al. Acupuncture anesthesia and analgesia for clinical acute pain in Japan. Evid Based Complement Alternat Med 2008;5:153-8, numero 9 nella lista originale) poco aggiunge di utile, essendo dedicata alla descrizione dell’uso dell’agopuntura in Giappone, senza nemmeno tentare l’analisi quantitativa di dati clinici, così da poter trarre delle conclusioni, come si rileva dalle stesse parole degli autori, che scrivono:

This review illustrates how acupuncture is being used in Japan for acute pain such as surgical operations, post- operative pain (POP), neuropathic pain, pain associated with teeth extractions and after the extraction of impacted wisdom teeth.

La quinta delle review fornite analizza l’uso dell’agopuntura per diminuire gli effetti negativi postoperatori, in particolare nausea e vomito (Cheong KB et al. The effectiveness of acupuncture in prevention and treatment of post-operative neusea and vomiting-a systematic review and meta-analysis. Plos One 2013;8:e82474, numero 9). Per ammissione degli stessi autori, che auspicano futuri studi di miglior qualità, l’evidenza disponibile deriva da studi, svolti per la maggior parte in Cina, la cui qualità è incerta o bassa (gli errori di inglese nel testo sono originali):

Most of the studies on PC6 combined with other acupoint(s) and other acupoint(s) did not emphasis the details of blinding and allocation concealment. Most of these studies were conducted in mainland China.
Although high quality evidence doesn’t necessarily imply strong recommendations, and strong recommendations can arise from low quality evidence, studies in the future should follow the standard guideline for better quality of evidence.
Future studies should be carried out according to recommendations for better quality of evidence.

Tuttavia, a parte la bassa qualità dei risultati descritti, la limitazione più rilevante, quella che non consente di adottare la procedura in sostituzione di altre di tipo farmacologico e che non consente di valutarne nemmeno gli eventuali effetti aggiuntivi si riassume nella seguente frase degli autori:

Comparison between PC6 intervention with anti-emetics and efficacy of PC6 intervention at late PONV could not be evaluated due to lack of studies.

A questo punto, resta una sola ultima review che potrebbe fornire qualche contributo utile, al netto dell’irrilevanza delle precedenti 5: si tratta dello studio che nell’elenco originale porta il numero 23 (Lu Z et al Perioperative acupuncture modulation: more than anaesthesia. Br J Anaesth 2015 aug;115(2):183-93).
Anche questa review risulta tuttavia inutile agli scopi prefissi: si tratta infatti di una revisione qualitativa della letteratura, dedicata soprattutto all’analisi dell’uso della tecnica, alla comparazione degli effetti sui diversi punti di pressione ed in breve senza nessun dato quantitativo di tipo meta-analitico che permetta di ricavare indicazioni circa la robustezza degli effetti anestesiologici e antidolorifici su una definita popolazione di pazienti (o su una collezione di popolazioni) esaminata rigorosamente da un punto di vista statistico. Ed infatti, anche gli autori, favorevolissimi alla tecnica, non possono che concludere auspicando migliori ed ulteriori studi primari:

Although there are difficulties associated with assessing the role of acupuncture during the perioperative period, well-designed RCTs, standard protocols for practice and a better knowledge of the underlying mechanism, will pave the way for future applications of perioperative acupuncture modulation.

Dei 53 documenti forniti, non restano che 9 studi primari per provare a verificare l’efficacia dell’agopuntura in ambito anestesiologico.

Il primo di questi 9 lavori, pubblicato nel 2002, è uno studio clinico randomizzato in doppio cieco per testare l’effetto della elttreoagopuntura auricolare in termini di riduzione di anestetico usato in ambito chirurgico (Grief R et al. Transcutaneous electrical stimulation of an auricular acupunture point decreases anesthetic requirement. Anesthesiology 2002; 96:306-12, numero 8 nella lista originale). Le conclusioni di questo studio sembrano eccellenti per l’agopuntura, tanto da spingere gli autori a dichiarare:

In summary, our results indicate that transcutaneous electrical stimulation of the lateralization control point reduces the desflurane concentration required to prevent movement in response to noxious stimulation by 11%. Our randomized double-blinded study design allowed a truly placebo-controlled comparison of the treatment effect, thus avoiding the types of bias that confound so many acupuncture studies.

Tuttavia, lo studio si fonda su un totale di 20 volontari, egualmente ripartiti fra i due sessi, di cui 10 nel gruppo di controllo; è evidente che si tratta di uno studio di piccolissime dimensioni, che rischia gravemente in termini di riproducibilità del risultato al di fuori del campione esaminato.

E difatti, un secondo studio presente nella lista dei 53 forniti (Acupuncture fails to reduce but increases anaesthetic gas required to prevent movement in response to surgical incision, numero 10 nella lista originale), che ripete la stessa procedura, non riesce a riprodurre il risultato originale, ottenendo anzi un risultato opposto – un aumentato utilizzo di gas anestetico nei pazienti sottoposti ad agopuntura. Nelle parole degli autori di questo studio:

Electro‐acupuncture given during general anaesthesia with sevoflurane failed to reduce but instead increased the clinical need for anaesthetic gas, possibly by reducing the anaesthetic effect of sevoflurane and/or by facilitating nociceptive transmission and/or reflex activity.

Questa volta, peraltro, il campione è fatto da 46 individui; pur ancora di piccole dimensioni, la sua significatività è senza dubbio di molto maggiore di quella nello studio che trovava qualche effetto positivo.

Cosa dicono i rimanenti 7 studi circa gli effetti dell’agopuntura (o dell’elettroagopuntura)?

Studio su 27 pazienti, sottoposti ad operazione di chirurgia toracica (numero 43 nella lista originale):

A large-scale prospective randomized controlled trial using different EA frequencies with longer follow-up is warranted to verify this benefit.

Studio su 60 pazienti, sottoposti a rimpiazzo di valvola cardiaca (numero 16 nella lista originale):

However, a larger clinical trial is needed to determine the clinical effect of EA pretreatment in adult cardiac operations; clinically relevant evidence related to the mechanism of EA pretreatment also needs further study.

Studio su 40 pazienti, sottoposti a trapianto di fegato (studio 15 nella lista originale):

During the three stages of liver transplantation, there were no significant differences in the hemodynamic measurements including the mean arterial pressure, heart rate and central venous pressure between the two groups (p > 0.05).

In questo caso, i risultati contraddicono il titolo e parte delle conclusioni, perchè evidenziano che tra soggetti che hanno subito l’agopuntura e soggetti che non l’hanno subita non vi è differenza; niente di strano, visto che la rivista su cui è pubblicato è di infima qualità (Journal of Acupuncture and Meridian Studies).

Studio su 100 pazienti, sottoposti a chirurgica cardiaca (numero 18 nella lista originale):

The present clinical trial demonstrated that acupuncture revealed specific effects in pain management after median sternotomy. Objective measurement of poststernotomy pain by a lung function test was possible and enabled to distinguish between functionally insignificant pain reduction (resulting in no improvement of breathing) and clinically significant analgesia effects of acupuncture.

Tuttavia, gli stessi autori scrivono che:

Blinding of acupuncturists did not take place, because this is merely achievable. Furthermore, no placebo control was implemented in the study, since from an ethical point of view, a nontreatment group is not justifiable in patients suffering from severe pain.

Studio su 72 pazienti, sottoposte a chirurgia estetica del seno (numero 11 nella lista originale):

In this study, we have demonstrated that the length of stay in the recovery room, remifentanil consumption, time to removal of the LMA and time to reorientation were all significantly shorter in the patients who were pre‐treated with TEAS. Pain was less and other side‐effects were also fewer.

E tuttavia, scrivono gli autori:

Due to the nature of the intervention, it was not possible to blind acupuncturists to treatment. Although the acupuncturist conducting TEAS were not masked to treatment assignment, none participated in data acquisition and analysis. In addition, the patients collected are from a single centre; large‐scale multicentre clinical trials are still needed.

Studio su 75 pazienti, sottoposti a prostatectomia totale (numero 41 nella lista originale):

Adding EA perioperatively should be considered an option as part of a multimodal analgesic strategy.

Ma, aggiungono anche gli autori:

In this study the anaesthesiologists and the acupuncturist knew when EA was applied although they did not deal with patients postoperatively as assessments were performed by a blinded anaesthetist.

Infine, studio su 47 pazienti, sottoposti ad artroplastica totale al ginocchio (numero 40 nella lista originale):

This study was limited by the small sample size. Furthermore, the difference in the location of the EA between the EAG and NPG was only 1 cm; therefore, comparing the therapeutic effect was difficult. Furthermore, we are not certain whether the number of points used, or the intensity of EA stimulation, were optimal. Future studies should include an adequate sample size and a sham CG and consider using four points instead of two to further examine the effectiveness of EA on postoperative pain.

Conclusioni.

Una volta eliminati i documenti irrilevanti per l’applicazione clinica della agopuntura in ambito perioperatorio, appare evidente che, se ci si dovesse basare su quanto fornito non si potrebbe procedere a nessun tentativo clinico, sulla base dei seguenti risultati:

• Nessuno studio primario fra quelli forniti, condotto in cieco e randomizzato, fornisce una evidenza statisticamente solida per affermare alcunchè, visto che le dimensioni dei gruppi esaminati sono troppo piccole (al massimo di poco più di 30 pazienti in uno studio di 100 individui in totale, per una dimensione mediana degli studi di 47 individui in tutto);
• Per quanto riguarda le 6 review fornite nell’elenco, 4 non conducono analisi quantitative su studi clinici e sono di argomenti diversi, mentre le 2 che affrontano l’analisi di studi clinici concludono in entrambi i casi che le fonti primarie esaminate sono di bassa qualità, e che vi è bisogno di studi meglio disegnati e condotti

Pertanto, i documenti esaminati non forniscono supporto sufficiente a condurre alcuna operazione diversa da una sperimentazione clinica su larga scala, che dovrebbe sempre precedere l’introduzione di tecniche di efficacia non dimostrata.

Vi è una possibilità ulteriore, tuttavia, che va considerata: potrebbe darsi che l’elenco di 53 documenti forniti non sia rappresentativo della base scientifica di evidenze in favore dell’uso dell’agopuntura in ambito clinico. Per verificare se questa base esista, in un secondo articolo si esamineranno le metaanalisi e le revisioni della letteratura più recenti in tema.