La dottoressa Debora Rasio ha pubblicato un nuovo video su YouTube nel quale ripropone le proprie affermazioni sul sole, sul melanoma e sulle creme solari, chiedendo che il confronto avvenga sui “dati” anziché sulle opinioni.
L’esame completo delle fonti mostra che proprio i dati vengono trattati in modo profondamente scorretto. Gli articoli sono male letti e peggio utilizzati. Si confonde ciò che accade dopo una diagnosi con il rischio di ammalarsi, si trasforma un’associazione in una causa e si considera il numero dei partecipanti più importante della validità del confronto. I limiti dichiarati dagli autori vengono ignorati, i risultati contrari omessi, le ipotesi presentate come prove. In un caso, una revisione scientifica viene descritta come se sostenesse l’opposto di quanto afferma.
Il quadro emerso è quindi più grave di quanto si possa pensare. Non siamo di fronte a una diversa interpretazione della letteratura, ma a una selezione sistematicamente errata delle informazioni, per trarre conclusioni che gli studi citati non consentono. L’analisi che segue documenta nel dettaglio ogni passaggio, procedendo in tre sezioni:
1) analisi degli articoli citati a supporto dell’effetto protettivo del sole;
2) analisi degli articoli citati a supporto del danno causato dalle creme solari;
3) analisi del trascritto dell’intero video su YouTube.
SEZIONE 1: I QUATTRO STUDI CITATI SU SOLE E MELANOMA
Il video mostra quattro articoli scientifici a sostegno della tesi secondo cui l’esposizione al sole ridurrebbe il rischio di ammalarsi di melanoma. Tre di essi hanno arruolato soltanto pazienti che avevano già ricevuto quella diagnosi e ne studiano la mortalità, lo spessore del tumore o le recidive. Il quarto riguarda l’insorgenza della malattia, ma il dato che compare nella slide proviene da un confronto fra persone con un secondo melanoma e persone con un primo melanoma.
Per stimare il rischio di sviluppare un melanoma occorre confrontare l’incidenza fra persone esposte e non esposte. In un campione composto soltanto da pazienti questo confronto non esiste: i numeri descrivono che cosa distingue i malati fra loro, non quanto l’esposizione modifichi la probabilità di diventare malati.
BERWICK 2005 E LA VERIFICA DEL 2014
Lo studio del 2005 seguì 528 pazienti già affetti da melanoma e rilevò una mortalità inferiore fra quelli che presentavano indicatori di esposizione solare, compresa l’elastosi cutanea [1]. Il disegno consente di dire qualcosa sulla prognosi di chi si è ammalato. La probabilità di ammalarsi resta fuori dal campo di osservazione, perché per stimarla servirebbero anche le persone che, esposte al sole, il melanoma non lo hanno avuto, e quelle persone non sono state arruolate. Il fumo resterebbe una causa del tumore polmonare anche se, fra i malati di tumore polmonare, i fumatori sopravvivessero più a lungo dei non fumatori.
C’è poi una ragione più stringente per non leggere quel dato come prova di un effetto protettivo, e riguarda il modo in cui il campione si forma. L’esposizione solare aumenta la probabilità di sviluppare un melanoma, e quindi la probabilità di entrare in un gruppo di malati. Chi si è esposto molto può essersi ammalato anche per effetto dell’esposizione. Fra coloro che si sono esposti meno, per sviluppare comunque il melanoma saranno invece relativamente più rappresentati altri fattori di rischio, come una predisposizione genetica, un fenotipo vulnerabile o una condizione immunitaria. Alcuni di questi fattori possono influenzare anche l’aggressività del tumore e la sopravvivenza.
Selezionando soltanto i malati si mettono quindi a confronto gruppi che differiscono per molto più dell’esposizione al sole, e la differenza di mortalità può nascere da questa asimmetria. Il fenomeno si chiama condizionamento su un collider, o index-event bias: è prodotto dalla selezione operata dalla diagnosi e non viene eliminato dal normale aggiustamento statistico delle covariate raccolte.
La verifica più utile su quel risultato l’ha condotta la stessa prima autrice. Nel 2014 Berwick ha ripetuto l’analisi su 3.578 pazienti reclutati in quattro Paesi, con un follow-up medio di 7,4 anni e misure di esposizione molto più articolate. L’elastosi solare, cioè proprio l’indicatore di esposizione cumulativa che nel 2005 appariva protettivo, non è risultata associata alla sopravvivenza. Non lo sono risultate la dose ambientale di UVB, le vacanze al sole e le attività acquatiche. La conclusione degli autori è che l’esposizione precedente alla diagnosi ha poco o nessun effetto sulla sopravvivenza con melanoma [2].
Un’associazione sopravvive: le scottature riferite in almeno un anno nei dieci precedenti la diagnosi risultano associate a una mortalità inferiore. Il dettaglio è utile, perché la scottatura è una delle forme di esposizione solare per cui il rapporto con l’insorgenza del melanoma è meglio documentato. Per interpretare quel risultato come causale bisognerebbe sostenere che la stessa esposizione che favorisce la malattia ne migliora anche l’esito, e indicare un meccanismo biologico capace di produrre questo effetto.
L’index-event bias produce invece lo stesso risultato senza richiedere alcun effetto protettivo, e può agire con maggiore evidenza proprio sulle variabili più legate all’insorgenza della malattia, perché sono quelle che contribuiscono maggiormente all’ingresso nel campione.
Il video cita lo studio del 2005 e non quello del 2014.
PERRIER 2026, LO STUDIO NOWAC
Il lavoro norvegese ha analizzato 2.234 donne con melanoma. Fra loro, aver riferito almeno una scottatura risultava associato a una mortalità specifica inferiore, mentre le vacanze al sole non mostravano un’associazione significativa [3].
Il titolo dell’articolo contiene la parola «paradossale», e l’obiettivo dichiarato è capire da dove quel paradosso possa derivare. Gli autori hanno stimato, attraverso gli E-value, quanto dovrebbe essere forte un confondente non misurato per generare l’associazione osservata. Hanno ricalcolato gli hazard ratio tenendo conto del bias e hanno condotto un’analisi di frailty, che modella l’eterogeneità non osservata della suscettibilità individuale, cioè quella parte del rischio che varia da persona a persona e che nessun questionario riesce a rilevare completamente.
Sono strumenti impiegati per verificare se un’associazione paradossale possa essere prodotta dalla selezione operata dalla diagnosi. La conclusione è che il risultato può derivare dall’eterogeneità individuale e dal bias di selezione, senza corrispondere a un effetto causale del sole.
Il video presenta questo articolo come una prova dell’effetto protettivo. L’articolo è stato scritto per esaminare se l’apparenza di quell’effetto possa formarsi proprio in assenza di una protezione causale.
GANDINI 2013
Lo studio dell’Istituto Europeo di Oncologia ha somministrato un questionario a 691 pazienti con melanoma, 289 al momento della diagnosi e 402 durante il follow-up. Il video ne riprende due risultati: le vacanze al sole precedenti la diagnosi si associavano a uno spessore di Breslow inferiore, mentre quelle successive alla diagnosi si associavano a un minor rischio di recidiva [4].
Lo spessore di Breslow misura quanto in profondità il tumore è penetrato nel momento in cui viene asportato e dipende anche dal tempo trascorso prima che qualcuno lo noti. Chi frequenta il mare e prende il sole tiene la pelle scoperta più a lungo e più spesso sotto lo sguardo proprio e altrui; può inoltre appartenere a gruppi con maggiore attenzione sanitaria e più facile accesso alla visita dermatologica. In questa popolazione i melanomi possono essere intercettati prima e apparire più sottili senza che il sole ne abbia modificato il comportamento biologico.
L’associazione con lo spessore, del resto, compare nelle donne e non negli uomini. Un effetto biologico degli ultravioletti sull’aggressività del melanoma non ha una ragione evidente per manifestarsi soltanto in un sesso. Le modalità di esposizione, l’attenzione alla pelle e l’accesso alla diagnosi possono invece differire fra uomini e donne.
Il risultato sulle recidive riguarda 271 pazienti interrogati dopo la diagnosi e presenta una debolezza diversa. Gli autori fecero iniziare l’analisi dal momento del questionario, evitando di attribuire alle vacanze il periodo precedente come tempo artificialmente immune da recidive. Resta però una selezione molto forte: per trovarsi ancora libero da malattia al momento dell’intervista, essere in condizioni di partire e avere fatto una vacanza al sole, il paziente doveva avere avuto fino a quel momento un decorso favorevole e condizioni generali sufficientemente buone.
Chi stava peggio, aveva maggiori comorbidità o aveva già avuto una recidiva era meno rappresentato nel gruppo esposto. L’associazione può quindi riflettere la selezione delle persone in migliore salute e il confondimento socioeconomico riconosciuto dagli stessi autori, senza indicare alcun effetto biologico del sole sul tumore.
Nello stesso studio l’esposizione nelle ore centrali della giornata e l’uso dei lettini solari non risultavano associati a una prognosi migliore. Gli autori hanno riconosciuto la possibile selezione delle persone in buona salute e il confondimento socioeconomico, e hanno scritto nell’abstract che i risultati non dimostrano un effetto causale del sole [4].
La prima autrice di questo studio è Sara Gandini, prima autrice anche della meta-analisi su 57 studi osservazionali con cui è stato documentato il ruolo dell’esposizione intermittente e delle scottature fra i fattori di rischio del melanoma [7]. Il video cita il primo lavoro e non il secondo.
VUONG 2014 E CHE COSA SUCCEDE QUANDO L’ESPOSIZIONE VIENE MISURATA
È l’unico dei quattro articoli che riguardi l’insorgenza del melanoma, ma il modo in cui misura l’esposizione ne limita fortemente la portata. Non contiene dosimetria. L’esposizione occupazionale è stata dedotta dal numero di ore trascorse al sole nei giorni feriali, che i partecipanti ricordavano retrospettivamente per diversi periodi della propria vita [5].
Il ricordo di quante ore si stesse all’aperto nei giorni feriali decenni prima è una misura molto lontana dalla dose di ultravioletti effettivamente ricevuta al lavoro. Gli autori lo scrivono, insieme alla possibilità che le ore feriali non corrispondessero all’orario lavorativo e al confondimento residuo legato al fenotipo. Segnalano inoltre un possibile bias di partecipazione, dato che nella componente australiana ha risposto soltanto il 23% dei controlli apparentemente eleggibili.
Il lavoro unisce due studi diversi. L’Australian Melanoma Family Study comprende 588 casi e 472 controlli estratti dalla popolazione generale. Il GEM comprende 1.079 casi e 2.181 controlli, ma i suoi casi sono persone con un secondo melanoma e i suoi controlli persone con un primo melanoma.
Il risultato che compare nella slide proviene quasi interamente dal GEM: un OR di 0,56 per il melanoma di testa e collo nel quartile di esposizione più alto, con intervallo di confidenza compreso fra 0,36 e 0,86. Tutti i partecipanti a quel confronto avevano già avuto un melanoma. Non si sta quindi misurando il rischio di ammalarsi nella popolazione, ma ciò che distingue chi sviluppa un secondo melanoma da chi ne ha sviluppato uno solo.
Vi si aggiunge che una diagnosi di melanoma può influenzare sia il comportamento successivo sia la ricostruzione retrospettiva dell’esposizione. A chi si ammala viene raccomandato di proteggersi dal sole, e la diagnosi può orientare il modo in cui si ricorda e si riferisce il proprio passato. In uno studio nel quale anche i controlli sono pazienti, entrambi i gruppi hanno subito questa influenza, in tempi e in misura differenti.
Nella componente australiana, l’unica delle due con controlli sani, la riduzione non compare. Per il quartile più esposto l’OR complessivo è 1,22 e quello per il tronco 1,69, nessuno dei due statisticamente significativo [5].
La stessa domanda è stata affrontata nel 2026 con un disegno assai più informativo. Una coorte danese ha seguito 2,9 milioni di lavoratori per una mediana di 19 anni, registrando 11.344 primi melanomi. Le storie professionali provengono dai registri nazionali anziché dalla memoria dei partecipanti, e la dose di ultravioletti è stata stimata attraverso una matrice lavoro-esposizione e cumulata in SED-anni, con aggiustamento per età, sesso, fumo, malattie dermatologiche e immunologiche, trapianti d’organo, familiarità e farmaci.
Il rischio cresce con la dose cumulata: l’incidence rate ratio è 1,57 nel quartile più esposto rispetto al meno esposto. Nell’analisi continua la curva raggiunge un picco di 1,59 a 14,8 SED-anni e successivamente si flette. La flessione nella parte estrema della distribuzione, dove le osservazioni sono meno numerose e aumentano l’incertezza della stima, il possibile errore della matrice lavoro-esposizione e la selezione dei lavoratori capaci di rimanere più a lungo nelle occupazioni esposte, non dimostra che le dosi superiori siano protettive. Il risultato complessivo, espresso anche dagli autori, è una relazione positiva fra dose professionale cumulativa e incidenza del melanoma [6].
PERCHÉ I VECCHI STUDI OCCUPAZIONALI DANNO RISULTATI ETEROGENEI
La letteratura occupazionale precedente non produce un unico risultato, perché riunisce sedi anatomiche e modalità di esposizione differenti. Le esposizioni ricreative intermittenti e le scottature sono associate soprattutto ai melanomi del tronco e degli arti; l’esposizione professionale cronica emerge maggiormente per i melanomi del capo e del collo, soprattutto alle basse latitudini e sulla cute maggiormente fotodanneggiata.
In un’analisi pooled di quindici studi, comprendente 5.700 casi e 7.216 controlli, l’elevata esposizione ricreativa era associata al melanoma del tronco con un pOR di 1,7 e a quello degli arti con un pOR di 1,4. L’esposizione professionale era invece associata ai melanomi del capo e del collo alle basse latitudini, ancora con un pOR di 1,7. Le scottature infantili aumentavano il rischio in tutte le principali sedi anatomiche [8].
Quando si mescolano in un’unica analisi tumori localizzati sul tronco, sugli arti, sul capo e sul collo, gli aumenti presenti in una sede possono essere diluiti dai risultati nulli osservati nelle altre. Questa eterogeneità non dimostra che l’esposizione cronica sia protettiva. Spiega perché la semplice classificazione delle persone come agricoltori, pescatori o lavoratori al chiuso possa produrre risultati nulli o apparentemente inversi, soprattutto quando non viene misurata la dose effettivamente ricevuta. Il contrasto è particolarmente evidente per i melanomi del capo e del collo: Vuong riporta nel GEM un OR di 0,56 nel quartile più esposto, mentre l’analisi pooled di Chang, per la stessa sede alle basse latitudini, riporta un pOR di 1,7. I disegni e le misure di esposizione non sono sovrapponibili, ma il risultato usato nel video va nella direzione opposta a quella dell’analisi pooled [5,8].
CONSIDERAZIONI FINALI
Nessuno dei quattro articoli dimostra che esporsi al sole riduca il rischio di sviluppare un melanoma. Berwick 2005 riferisce un’associazione fra indicatori di esposizione solare e migliore sopravvivenza dopo la diagnosi, ma il disegno non consente di trasformare quell’associazione prognostica in una riduzione del rischio di ammalarsi. Perrier 2026 esamina se il risultato paradossale possa derivare dalla selezione; Gandini 2013 avverte che le associazioni osservate non provano un effetto causale; Vuong 2014 discute l’errore di misurazione e il confondimento residuo [1,3–5].
Anche accogliendo i quattro risultati senza obiezioni resterebbe il problema di che cosa se ne possa ricavare per una persona sana. Tre studi descrivono pazienti già malati e affermerebbero soltanto che, fra i malati, alcuni sottogruppi hanno avuto un esito migliore. Le esposizioni che vi appaiono associate a un esito migliore sono la scottatura e la vacanza al mare, mentre l’esposizione nelle ore centrali e i lettini solari, dove sono stati misurati, non producono alcun risultato favorevole.
La raccomandazione di esporsi di più al sole non discende da quelle quattro slide neppure prendendole per buone. Confondere la prognosi di persone già malate con il rischio di sviluppare la malattia significa attribuire agli studi una conclusione che il loro disegno non consente. Nella coorte danese, quando l’esposizione occupazionale viene ricostruita nel tempo e trasformata in dose cumulativa, il presunto effetto protettivo scompare e compare una relazione positiva fra dose ricevuta e incidenza del melanoma.
SEZIONE 2: CREME SOLARI
La seconda parte del video sostiene che le creme solari non prevengano il melanoma e possano causarlo. A sostegno vengono mostrati sette lavori.
Quasi tutta l’evidenza quantitativa mostrata nel video proviene da studi osservazionali, o da revisioni che li aggregano, nei quali l’uso della crema solare è scelto dai partecipanti anziché assegnato casualmente. La usano più spesso le persone con pelle chiara, maggiore tendenza alle scottature, esposizione intensa o intermittente, molti nei o precedenti lesioni cutanee. Queste caratteristiche aumentano il rischio di melanoma indipendentemente dalla crema, che negli studi osservazionali diventa così anche un indicatore dell’esposizione e del fenotipo contro cui dovrebbe proteggere. Gli autori della revisione sistematica mostrata nell’ultima slide descrivono questo confondimento per indicazione come connaturato al problema, perché i determinanti dell’uso di crema solare e quelli del melanoma sono quasi inseparabili [15].
GORHAM ET AL., 2007
La meta-analisi ha raccolto 17 studi pubblicati fra il 1966 e il 2007. Il risultato complessivo mostrato nella slide è un odds ratio di 1,2, con intervallo di confidenza da 0,9 a 1,6, statisticamente non significativo. Nell’analisi stratificata l’OR è 1,6 sopra i 40 gradi di latitudine e 0,7 sotto [9].
L’eterogeneità fra gli studi ha un valore di p inferiore a 0,0001, riportato nella slide stessa. Un valore del genere indica che gli studi aggregati misurano cose diverse o sono affetti da distorsioni diverse, e che la loro media ha un significato limitato.
La stratificazione per latitudine separa insieme molte altre cose. Sopra i 40 gradi vivono le popolazioni a pelle più chiara, con la maggiore incidenza di base di melanoma, la maggiore frequenza di vacanze in destinazioni assolate e i sistemi di sorveglianza dermatologica più intensivi. Chi usa la crema solare in Scandinavia o in Gran Bretagna è in larga maggioranza chi si scotta e chi parte per il sud. La differenza fra le due strate può quindi riflettere una differenza fra popolazioni prima che fra comportamenti. La meta-analisi non consente di stabilire quale delle due letture sia corretta.
La spiegazione avanzata dagli autori, cioè formulazioni che assorbono quasi completamente gli UVB lasciando passare grandi quantità di UVA, compare nell’articolo come ipotesi e non come risultato della meta-analisi. Riguarda inoltre prodotti in commercio prima del 2007, in buona parte prima del 1990. Se fosse corretta indicherebbe di usare filtri ad ampio spettro.
DIFFEY, 2009
Si tratta di un commento di tre pagine in un supplemento del British Journal of Dermatology.
L’articolo si proponeva di stimare quanti melanomi potrebbero essere evitati incoraggiando l’uso di creme moderne ad alto SPF e ampio spettro durante l’esposizione ricreativa estiva. La stima combinava la diffusione di quei prodotti con il rischio relativo di melanoma nei non utilizzatori. Il risultato, riportato nell’abstract, è che un numero rilevante di melanomi potrebbe essere evitato dall’uso regolare, anche assumendo stime molto prudenti del beneficio [10].
La slide evidenzia le prime parole della conclusione: la mancanza di prove che dimostrino l’efficacia delle creme solari moderne nel prevenire il melanoma. La frase prosegue, ed è leggibile nella slide per intero: l’autore sostiene che sarebbe irresponsabile non incoraggiarne l’uso, insieme alle altre strategie di protezione solare, per contrastare l’aumento annuale dell’incidenza di melanoma [10].
L’assenza di prove di efficacia e la prova di inefficacia sono due cose diverse. Nel 2009 il dato sul melanoma dell’unico trial randomizzato esistente non era ancora stato pubblicato: uscì due anni più tardi ed è esaminato più avanti, nella sezione su Rueegg e sul trial di Nambour [16].
SILVA ET AL., 2018
La revisione sistematica ha incluso 29 studi e 313.717 partecipanti, con 10.670 casi. Il risultato complessivo, che aggrega melanoma e tumori cutanei non melanoma, è un odds ratio di 1,08 con intervallo di confidenza da 0,91 a 1,28 ed eterogeneità I² dell’89,4%. Nel sottogruppo dei 25 studi sul melanoma, comprendente 9.813 casi, l’odds ratio è 1,10 con intervallo da 0,92 a 1,33. Limitando l’analisi ai 28 studi osservazionali il valore è 1,11, con intervallo da 0,93 a 1,33. Nessuna delle tre stime documenta un aumento statisticamente significativo del rischio [11].
La conclusione degli autori si compone di due parti. La prima afferma che le prove disponibili non indicano un aumento del rischio di tumore cutaneo legato all’uso di crema solare. La seconda afferma che la revisione non conferma i benefici protettivi attesi nella popolazione generale. La slide riporta e sottolinea la seconda parte, all’interno di una sezione dedicata a sostenere che la crema solare provoca il melanoma. La prima parte, nello stesso articolo, dice il contrario.
La slide riporta anche l’andamento temporale, che è l’elemento più informativo del lavoro. Prima degli anni Ottanta l’associazione positiva fra crema solare e melanoma era forte, con un OR di 2,35; si è attenuata progressivamente e ha smesso di essere statisticamente significativa dai primi anni Novanta, mentre l’uso di creme aumentava nella popolazione. Un andamento del genere non sostiene l’idea di una classe di prodotti immutabile che provochi il melanoma e concorda con il miglioramento delle formulazioni e del controllo dei confondenti negli studi più recenti.
BERWICK E GARCIA, 2020
La rassegna di Berwick e Garcia esamina l’esposizione solare e la mortalità per tumori della pelle; il video la colloca in una sezione sui filtri solari, benché l’articolo non valuti il loro impiego.
Il testo evidenziato nella slide afferma che l’esposizione al sole e la vitamina D sono state associate a una protezione contro la mortalità da melanoma, che le correlazioni sono inconsistenti, che al momento non è possibile formulare raccomandazioni chiare a favore o contro l’esposizione al sole in relazione alla prognosi del melanoma, e che la relazione merita ulteriori approfondimenti [12].
La prima proposizione riferisce lo stato della letteratura. Le tre successive, tutte evidenziate nella slide, dichiarano che quella letteratura non consente conclusioni. L’oggetto, inoltre, è la prognosi di chi ha già ricevuto la diagnosi.
JEREMIAN ET AL., 2023
Lo studio ha esaminato circa 9.000 varianti genetiche in 190 geni della riparazione del DNA, in una coorte UK Biobank composta da 17.221 carcinomi basocellulari, 2.331 carcinomi squamocellulari, 1.158 melanomi in situ, 3.798 melanomi invasivi e 448.164 controlli sani [13]. L’obiettivo era identificare polimorfismi utili a stimare il rischio di malattia. L’uso di protezione solare era una delle undici variabili demografiche e comportamentali inserite nel modello per isolare il segnale genetico.
I valori riportati nella slide si trovano nell’articolo. Gli autori li commentano. Attribuiscono l’aumento del rischio associato alla protezione solare a una maggiore esposizione agli ultravioletti, alla mancata riapplicazione del prodotto nel corso della giornata, e all’aumento dell’uso di protezione successivo a una diagnosi di tumore cutaneo. Concludono che i risultati dimostrano l’importanza di un uso adeguato e frequente della crema solare e della riduzione dell’esposizione agli ultravioletti.
La terza spiegazione riguarda la causalità inversa: una diagnosi precedente può indurre ad aumentare l’uso della protezione, così che l’esito contribuisca a determinare l’esposizione dichiarata.
Un elemento compatibile con questa lettura si trova nella slide stessa. Fra i predittori del carcinoma squamocellulare compare l’aspetto percepito più anziano dell’età reale, con RR 1,28. Il dato è compatibile con un maggiore fotoinvecchiamento, pur non essendo una misura specifica della dose di ultravioletti ricevuta. Nel modello convivono quindi, fra i predittori dello stesso tumore, un indizio di pelle danneggiata dal sole e la dichiarazione di usare la crema solare.
LAPIDES ET AL., 2023
L’articolo è una rassegna, e non produce una nuova stima epidemiologica. Elenca cinque possibili spiegazioni dell’aumento dei tassi di melanoma a fronte di un maggiore uso di creme solari [14]. La slide le riporta tutte.
La prima è l’aumento delle diagnosi. La seconda è l’aumento della durata dell’esposizione consentito dall’uso della crema. La terza è l’assenza di protezione ad ampio spettro nelle vecchie formulazioni, con l’indicazione che fino al 1990 molte creme non filtravano gli UVA. La quarta riguarda l’assottigliamento dello strato di ozono e le variazioni dell’indice UV. La quinta ipotizza che alcuni filtri chimici favoriscano la formazione di specie reattive dell’ossigeno.
Quattro di queste cinque spiegano l’aumento senza attribuirlo a un danno prodotto dalla crema solare. La prima lo attribuisce a un cambiamento nella rilevazione della malattia. La seconda a un comportamento di chi la usa. La terza a formulazioni storiche, in larga parte superate dalle creme ad ampio spettro. La quarta a fattori ambientali. Soltanto la quinta ipotizza un danno diretto del prodotto: si tratta di un meccanismo fotochimico studiato in laboratorio, e l’articolo non porta alcuna dimostrazione che l’uso reale delle creme aumenti l’incidenza del melanoma.
La terza ipotesi coincide con quella proposta da Gorham nel 2007 e mostrata all’inizio del video. Entrambe collocano il problema nelle formulazioni prive di filtro UVA anteriori al 1990.
RUEEGG ET AL., 2019, E IL TRIAL DI NAMBOUR
La revisione sistematica ha incluso 28 studi pubblicati fra il 1979 e il 2018, con 21.069 casi di melanoma: 23 studi caso-controllo, uno ecologico, tre di coorte e un trial randomizzato [15].
La slide riporta il risultato degli studi di coorte, un aumento del rischio del 27%, e la valutazione degli autori sull’evidenza osservazionale, definita debole e soggetta a forti bias. Quel 27% proviene da tre studi. Nei dodici studi caso-controllo di popolazione l’associazione non era significativa, con un OR di 1,17 e intervallo di confidenza da 0,90 a 1,51.
La slide riporta poi la frase decisiva: l’aggiustamento per fattori di confusione come l’esposizione al sole, le scottature e il fenotipo sposta sistematicamente le stime verso un ridotto rischio di melanoma fra gli utilizzatori di creme solari.
Quella frase descrive il comportamento tipico del confondimento per indicazione. Man mano che le analisi tengono conto del fatto che chi usa la crema è chi si espone e chi si scotta, l’apparente danno si riduce e si converte in protezione. Gli autori indicano il confondimento residuo come il problema di gran lunga più serio di questa letteratura, perché i determinanti dell’uso di crema solare e del melanoma sono quasi inseparabili in uno studio osservazionale.
La loro conclusione è che l’evidenza degli studi osservazionali risulta debole ed eterogenea, coerentemente con la difficoltà di controllare quel confondimento, e che l’unico trial randomizzato mostra un effetto protettivo della crema solare.
Sul trial la slide riporta la riduzione stimata del 51% per tutti i melanomi e la non significatività statistica del risultato complessivo. Il trial è quello di Nambour, in Queensland: 1.621 residenti assegnati per sorteggio ad applicazione quotidiana o discrezionale di crema solare fra il 1992 e il 1996, seguiti fino al 2006. Entro il 2006, dieci anni dopo la fine dell’intervento, erano stati diagnosticati 11 melanomi nel gruppo ad applicazione quotidiana e 22 nel gruppo a uso discrezionale, con hazard ratio 0,50 e p pari a 0,051. Per il melanoma invasivo i casi sono stati 3 contro 11, con hazard ratio 0,27 e intervallo di confidenza da 0,08 a 0,97 [16].
Il melanoma invasivo è l’esito con la maggiore rilevanza prognostica, per capacità di progressione e mortalità. Su quell’esito la riduzione stimata è del 73% ed è statisticamente significativa. La slide non la riporta.
La stima va però letta per quello che è. Si basa su 14 melanomi invasivi complessivi, l’intervallo di confidenza è molto ampio, e il trial non era stato dimensionato per misurare l’incidenza del melanoma. Il dato costituisce un segnale protettivo statisticamente significativo, ma il numero limitato di eventi e l’ampiezza dell’intervallo non consentono di quantificarne con precisione l’entità.
La slide riporta invece che il confronto non era fra crema e nessuna crema, perché il gruppo di controllo poteva usare la protezione liberamente. Il rilievo è esatto e riduce la separazione effettiva fra i gruppi. Fra i rispondenti del gruppo assegnato all’uso quotidiano, il 56% dichiarava di applicare la crema almeno cinque giorni alla settimana; la quantità mediana era 0,79 mg/cm², circa il 40% dei 2 mg/cm² impiegati per determinare l’SPF dichiarato [17]. Entrambi gli elementi tendono a spostare il risultato verso il valore nullo.
Quasi tutta l’evidenza quantitativa mostrata nel video viene da studi osservazionali, o da revisioni che li aggregano, condotti in popolazioni dove chi usa la crema è chi ha la pelle chiara, chi si scotta, chi si espone e chi ha già ricevuto una diagnosi. La revisione sistematica mostrata nel video documenta che, man mano che queste caratteristiche vengono misurate e inserite nei modelli, la stima si sposta verso la protezione. Uno dei sette lavori non riguarda le creme solari.
Nell’unico trial randomizzato, dove l’uso della crema è stato assegnato per sorteggio anziché scelto, l’applicazione quotidiana ha dimezzato la stima del rischio complessivo di melanoma e ha prodotto un segnale più marcato per il melanoma invasivo, con 3 casi contro 11, su un numero limitato di eventi.
Nessuno dei sette articoli dimostra che le creme solari causino il melanoma. Gorham ipotizza che vecchie formulazioni prive di adeguata protezione UVA possano contribuire al rischio osservato, e Lapides include fra cinque spiegazioni possibili un meccanismo fotochimico legato ai ROS; entrambi presentano ipotesi circoscritte, non prove epidemiologiche di causalità. Silva 2018 non rileva un aumento statisticamente significativo del rischio; Jeremian 2023 raccomanda un uso adeguato e frequente; Rueegg 2019 conclude che l’unico trial randomizzato mostra protezione; Diffey 2009 stima quanti melanomi potrebbero essere evitati incoraggiandone l’uso.
SEZIONE 3: COMMENTO AL VIDEO “SOLE E MELANOMA: UNA STORIA COMPLESSA“
Il video dura poco meno di 24 minuti e presenta una tesi in tre parti: l’esposizione al sole protegge dal melanoma; le creme solari non lo prevengono e possono provocarlo; la carenza di vitamina D che deriverebbe dal loro uso danneggia la salute, incluso lo sviluppo cerebrale del bambino.
Quanto segue commenta il video nell’ordine in cui è esposto. Le due sezioni precedenti analizzano in dettaglio i quattro studi sull’esposizione solare e i sette lavori sulle creme; qui sono ripresi soltanto i passaggi necessari a seguire l’argomentazione del video.
- L’AUMENTO DEL MELANOMA (0:32–1:16)
Il video afferma che negli ultimi dieci anni le nuove diagnosi di melanoma invasivo sono aumentate di circa il 46,6%, e che l’aumento riguarda anche la mortalità.
Il 46,6% non rappresenta un aumento osservato dell’incidenza. Deriva dal confronto fra due proiezioni annuali dell’American Cancer Society, 76.380 nuovi melanomi invasivi nel 2016 e 112.000 nel 2026. La stessa ACS avverte che queste stime non devono essere confrontate fra anni per misurare i trend, per i quali occorrono i tassi osservati e standardizzati. L’affermazione secondo cui starebbe aumentando anche la mortalità richiede inoltre di precisare popolazione, periodo e misura impiegata [18–20]. Nei dati statunitensi più recenti, l’incidenza è stabile nelle donne sotto i cinquant’anni e diminuisce negli uomini della stessa età, mentre cresce soprattutto nelle donne di almeno cinquant’anni; fra il 2013 e il 2022 la mortalità è diminuita rapidamente [20].
Su questa divergenza poggia l’intera argomentazione successiva del video, e la sua direzione è opposta a quella che il video le attribuisce.
- IL CONFRONTO FRA PAESI (1:16–2:14)
Il video riporta dati GLOBOCAN 2022: i Paesi a sviluppo umano molto alto hanno un’incidenza di melanoma circa 26 volte superiore e una mortalità circa sei volte superiore rispetto ai Paesi a sviluppo umano medio. E l’Europa settentrionale, dove c’è meno sole, ha incidenza e mortalità più alte dell’Europa meridionale [21].
Quel confronto non isola l’effetto del sole. Le popolazioni messe a paragone differiscono anzitutto per pigmentazione, e poi per modelli di esposizione ricreativa, qualità dei registri tumori e intensità diagnostica. Il melanoma cutaneo è largamente confinato ai fototipi chiari: l’incidenza nelle popolazioni a pelle scura è di un ordine di grandezza inferiore, a parità o a maggiore irraggiamento. Le stesse differenze separano il Nord dal Sud Europa, dove uno svedese di fototipo I e un siciliano di fototipo IV hanno rischi di base incomparabili [21].
I rapporti citati si riferiscono già a tassi standardizzati per età, sicché la diversa struttura anagrafica non spiega quel divario. Restano invece la pigmentazione, i modelli di esposizione intermittente, la qualità dei registri e l’intensità diagnostica [21].
Il video cita fra i Paesi ad alta incidenza anche l’Australia. L’Australia ha un irraggiamento molto elevato e l’incidenza di melanoma fra le più alte al mondo. Nel gruppo di Paesi elencato dal video compaiono inoltre Montenegro, Croazia, Slovenia e Slovacchia, che non sono Paesi a scarso irraggiamento [21].
I confronti interni a popolazioni fenotipicamente più comparabili sono più informativi, ma restano ecologici e non sono univoci. Lo studio SEER di Eide e Weinstock, dedicato al confronto fra gruppi razziali ed etnici, trovò che la correlazione fra indice UV e incidenza era forte e statisticamente significativa soltanto nei bianchi non ispanici; un’analisi successiva di 727 contee, limitata allo stesso gruppo, non trovò correlazione con la dose UV giornaliera e rilevò associazioni più forti con l’intensità diagnostica [22,23]. Questi dati ecologici descrivono la geografia delle diagnosi, ma non possono stabilire né escludere un rapporto causale fra esposizione individuale agli ultravioletti e melanoma; la questione richiede studi a livello individuale, come la coorte danese e l’analisi pooled richiamate nelle sezioni successive [6,8].
- «SE LE CREME FUNZIONASSERO, IL MELANOMA NON DOVREBBE AUMENTARE» (2:14–2:46)
Questo è il nucleo argomentativo del video, ripetuto in chiusura.
Il ragionamento confronta due andamenti a livello di popolazione e ne ricava una conclusione su ciò che accade ai singoli individui. Negli stessi decenni in cui è aumentato l’uso di creme solari sono cambiati il numero di vacanze al mare, la diffusione dei lettini solari, lo strato di ozono, la struttura per età della popolazione, e soprattutto l’intensità con cui la pelle viene esaminata. Da due curve che salgono insieme non si ricava quale delle variabili agisca sull’altra.
Fra questi fattori ce n’è uno che aumenta il numero delle diagnosi anche senza alcuna variazione del rischio specifico per età, ed è l’invecchiamento della popolazione. L’incidenza del melanoma cresce ripidamente con l’età e si concentra nelle classi anziane. Una popolazione che invecchia produce quindi ogni anno più casi anche a rischio per età costante, e il conteggio grezzo delle nuove diagnosi incorpora questo effetto insieme alla crescita demografica complessiva. Per stabilire se il rischio stia davvero aumentando occorre il tasso standardizzato per età, che rimuove il contributo della sola composizione anagrafica. Il 46,6%, invece, deriva dal confronto improprio fra due proiezioni annuali e non misura una variazione epidemiologica osservata [18–20].
Nella popolazione statunitense di almeno 65 anni, fra il 1986 e il 2001 il tasso di biopsie cutanee aumentò 2,5 volte e l’incidenza di melanoma 2,4 volte; l’aumento riguardò soprattutto le forme in situ e localizzate, senza crescita proporzionale delle forme avanzate [24].
Il video considera e scarta esplicitamente la spiegazione dell’aumento delle diagnosi: si dovrebbe osservare almeno una normalizzazione, e non accade.
Un aumento dell’incidenza concentrato nelle lesioni in situ e nei melanomi sottili, senza una crescita proporzionale delle forme avanzate e della mortalità, è uno dei principali segnali epidemiologici di sovradiagnosi. Non ne costituisce da solo una dimostrazione, perché i progressi terapeutici possono separare le curve; nel melanoma, tuttavia, la divergenza fra incidenza e mortalità è documentata da decenni, mentre le terapie mirate e l’immunoterapia sono molto più recenti [24,25].
Un secondo elemento nella stessa direzione viene dal confronto fra popolazioni. Fra il 1975 e il 2014 l’incidenza di melanoma è cresciuta di circa sei volte negli uomini bianchi e di quattro volte nelle donne bianche; nelle persone nere è cresciuta meno del 25%. Nello stesso periodo la mortalità è rimasta stabile nelle donne bianche, è aumentata quasi del 50% negli uomini bianchi ed è diminuita di circa il 25% nelle persone nere. Gli autori hanno stimato mediante un modello controfattuale che nel 2014 circa il 60% dei melanomi diagnosticati nelle persone bianche rappresentasse sovradiagnosi: si tratta di una stima modellistica, non di una misura diretta [25]. Il confronto è coerente con una diversa intensità diagnostica fra i gruppi, ma non esclude da solo un aumento reale del rischio nelle persone di pelle chiara, perché la pigmentazione modifica la suscettibilità biologica agli ultravioletti.
Il quadro deve quindi essere datato: l’aumento della mortalità negli uomini bianchi appartiene alla finestra 1975–2014, mentre il rapido calo complessivo statunitense riguarda il periodo 2013–2022 [20,25]. Sui numeri assoluti l’invecchiamento agisce nella direzione dell’aumento, perché una popolazione più anziana può produrre più decessi anche mentre il rischio a parità di età diminuisce. La crescita dell’incidenza insieme all’aumento selettivo delle lesioni in situ e dei melanomi sottili resta coerente con la sovradiagnosi, ma non autorizza a descrivere la mortalità come stabilmente decrescente lungo l’intero periodo.
- IL PARAGONE CON I GRASSI (3:18–4:16)
Il video introduce un’analogia: per trent’anni si è creduto che i grassi causassero le malattie cardiovascolari, e non era vero; anche allora si parlava di paradosso.
Un’analogia storica non è una prova. Che una tesi consolidata sia stata in passato rivista non dice nulla sulla solidità di un’altra tesi in un altro campo. E la ricostruzione offerta è essa stessa contestata: l’affermazione che i grassi saturi proteggano dalle malattie cardiovascolari e dall’ictus non corrisponde alle conclusioni delle revisioni sistematiche sull’argomento [26].
Il passaggio prepara chi ascolta all’inversione che arriva subito dopo, senza portare alcun dato sul melanoma.
- I QUATTRO STUDI SULL’ESPOSIZIONE SOLARE (4:16–6:52)
Il video presenta Berwick 2005, lo studio norvegese NOWAC 2026, Gandini 2013 e Vuong 2014, con riduzioni di rischio del 50% e 60% per la mortalità, del 70% per le recidive, del 46% e 34% per il melanoma di testa-collo e degli arti.
La conclusione tratta a 6:52 è che questi sono gli studi che dimostrano che esporsi alla luce del sole protegge dal melanoma.
Come mostrato nella prima sezione, i primi tre lavori descrivono la prognosi di persone già affette da melanoma, mentre il risultato di Vuong citato nel video proviene dal confronto GEM fra persone con un secondo melanoma e persone con un primo melanoma [1,3–5]. La conclusione secondo cui il sole ridurrebbe il rischio di ammalarsi non discende quindi da nessuno dei quattro disegni.
Il video omette la verifica del 2014, nella quale l’elastosi solare, la dose ambientale di UVB, le vacanze al sole e le attività acquatiche non risultavano associate alla sopravvivenza [2]. Nel NOWAC la variabile associata alla minore mortalità è la scottatura, la stessa esposizione che il video raccomanda di evitare in chiusura [3].
- L’INVERSIONE UVA-UVB (7:08–9:34)
Presentando la meta-analisi di Gorham del 2007, il video costruisce una spiegazione meccanicistica: gli UVB sono corti, restano in superficie, provocano le scottature e producono vitamina D, e sono quindi la radiazione più protettiva nei riguardi del melanoma; gli UVA vanno in profondità, e la cancerogenesi è soprattutto collegata a loro.
Questa ricostruzione è sbagliata nella parte che conta. L’intero spettro ultravioletto della radiazione solare è classificato come cancerogeno certo per l’uomo. Gli UVB sono la causa principale del danno diretto al DNA che genera i dimeri di pirimidina e le mutazioni con firma ultravioletta caratteristiche dei tumori cutanei. La scottatura, che il video attribuisce agli UVB, è il fattore di rischio comportamentale meglio documentato per il melanoma [27].
A 9:02 il video afferma inoltre che tutti gli studi confermano l’aumento del rischio di melanoma con i lettini solari, che emettono prevalentemente UVA. L’ammissione contraddice la rappresentazione della luce solare come esposizione intrinsecamente protettiva, dato che gli UVA ne sono una componente maggioritaria.
C’è poi un passaggio che merita attenzione. A 9:27 il video afferma che le creme con solo filtro UVB non si producono più dagli anni Novanta, e che quindi non si può più attribuire a quel difetto l’aumento del rischio osservato. A 10:36, commentando la meta-analisi del 2018, il video afferma che l’associazione positiva fra crema solare e melanoma è costantemente diminuita fino a non essere più significativa dai primi anni Novanta, e ne dà lui stesso la ragione: perché quelle creme non le hanno più usate.
Le due affermazioni descrivono lo stesso fatto. L’attenuazione dell’associazione coincide nel tempo con il superamento delle vecchie formulazioni prive di adeguata protezione UVA, e con un migliore controllo dei confondenti negli studi più recenti. Il video enuncia una spiegazione incompatibile con la propria tesi e prosegue come se non l’avesse formulata.
- DIFFEY, SILVA E BERWICK-GARCIA (9:44–12:08)
I tre lavori sono analizzati nella seconda sezione; per seguire il video bastano i punti che esso omette.
Diffey stima che l’uso regolare di creme moderne ad alto SPF e ampio spettro potrebbe evitare un numero rilevante di melanomi e ritiene irresponsabile non incoraggiarlo [10]. Silva non trova un aumento statisticamente significativo del rischio e mostra che l’associazione positiva si attenua fino a scomparire dagli anni Novanta [11]. Berwick e Garcia trattano la prognosi dopo melanoma, non l’effetto delle creme, e giudicano le correlazioni insufficienti per raccomandare maggiore o minore esposizione solare [12].
- «GLI STUDI SU 500.000 PERSONE VALGONO PIÙ DEI RANDOMIZZATI» (12:08–12:23)
Questa frase è l’errore centrale del video, e da essa dipendono quasi tutte le conclusioni successive.
L’ampiezza del campione e la validità del confronto sono due proprietà distinte. La numerosità riduce l’errore casuale, cioè restringe l’intervallo di confidenza attorno alla stima. Non riduce l’errore sistematico. Se i due gruppi confrontati differiscono per qualcosa di diverso dall’esposizione in studio, aumentare il numero dei partecipanti rende la stima sbagliata più precisa: una coorte enorme può produrre un intervallo di confidenza strettissimo attorno a un valore distorto.
L’assegnazione casuale serve a questo. Rende l’esposizione indipendente dalle caratteristiche iniziali dei partecipanti e bilancia in media anche i confondenti che nessuno ha misurato e che nessuno conosce. Nei campioni piccoli può restare uno squilibrio dovuto al caso, che è quantificabile e si riduce ripetendo o ingrandendo lo studio. Non resta invece il confondimento sistematico prodotto dal fatto che siano gli stessi partecipanti a scegliere se esporsi.
Nel caso delle creme solari il confondimento è documentato: l’uso è più frequente nelle persone con pelle chiara, maggiore tendenza alle scottature, esposizione intensa o una precedente diagnosi di tumore cutaneo. La revisione mostrata dal video osserva che tali determinanti sono quasi inseparabili da quelli del melanoma negli studi osservazionali [15].
La frase successiva del video, che la maggior parte degli studi sostiene che l’esposizione al sole è protettiva, aggiunge un secondo problema. In un corpo di letteratura pesano il disegno di ciascuno studio e le distorsioni a cui è esposto. Il conteggio di quelli che vanno in una direzione non li sostituisce.
- «LE IPOTESI NON SONO DATI» (13:10–14:21)
Commentando l’analisi UK Biobank del 2023, il video risponde alle critiche ricevute: questi sono i risultati dello studio, io non li ho stravolti; quello di cui parlate voi sono le ipotesi per giustificare il paradosso, e le ipotesi non sono dati.
La distinzione fra dati e interpretazione, usata in questo modo, elimina proprio l’informazione necessaria a leggere i dati. In uno studio osservazionale il disegno fa parte del dato. Un rischio relativo acquista significato insieme al gruppo di confronto da cui è calcolato. Sapere che i controlli non erano equivalenti ai casi descrive che cosa quel numero misura.
Una delle spiegazioni fornite dagli autori dell’analisi UK Biobank è che una diagnosi precedente possa indurre ad aumentare l’uso della protezione, producendo causalità inversa. Lo studio non dimostra che ciò sia accaduto nei singoli partecipanti; indica una spiegazione compatibile con l’associazione osservata [13].
Va aggiunto che quello studio non era stato progettato per stimare l’effetto delle creme solari. Il suo oggetto erano circa novemila varianti genetiche in 190 geni della riparazione del DNA, e l’uso di protezione solare era una delle undici variabili comportamentali inserite nel modello per isolare il segnale genetico. Gli autori concludono raccomandando un uso adeguato e frequente della crema solare [13].
Sul gradiente dose-risposta, che il video considera l’elemento più probante: un gradiente è atteso anche in presenza di confondimento per indicazione, perché la frequenza d’uso della crema cresce con l’intensità dell’esposizione al sole e con la sensibilità individuale. Il gradiente è compatibile con entrambe le spiegazioni e non permette di scegliere fra le due.
- LA META-ANALISI DEL 2025 SU ANTICANCER RESEARCH (14:21–14:55)
Il video la presenta come un ulteriore studio che si aggiunge a tutti gli altri, e ne riporta due elementi: nessuna associazione fra uso di creme e rischio di melanoma, e un rischio maggiore alle latitudini superiori ai 45 gradi.
La revisione ha incluso 23 studi. Gli odds ratio complessivi sono 0,98 con intervallo da 0,79 a 1,21 per l’uso in qualche momento della vita rispetto a mai o raramente, e 0,95 con intervallo da 0,75 a 1,20 rispetto a mai. Entrambe le stime puntuali sono inferiori a uno, cioè orientate verso la protezione, e nessuna delle due è significativa. Gli autori segnalano un’eterogeneità che non hanno saputo spiegare, un funnel plot asimmetrico e un test di Egger significativo, e raccomandano cautela nell’interpretare i risultati. L’asimmetria del funnel plot con Egger significativo indica small-study effects, dei quali il bias di pubblicazione è una spiegazione possibile fra altre [28].
Va aggiunto che questa revisione ha aggregato odds ratio grezzi, cioè non aggiustati. Rispetto al confondimento per indicazione discusso più avanti, è il tipo di stima meno informativo.
Un risultato nullo con stima puntuale sotto l’unità viene presentato nel video come un elemento a carico delle creme solari.
Il dato sulle alte latitudini è documentato nella revisione del 2018, dove l’odds ratio aggregato è 1,54 sopra i 45 gradi e 0,89 sotto. È la stessa struttura discussa per la meta-analisi del 2007, e ha la stessa spiegazione disponibile: alle alte latitudini l’uso di crema solare identifica in larga misura le persone di fototipo chiaro che si espongono in modo intermittente e intenso, di solito in vacanza. È la condizione in cui il confondimento per indicazione è massimo. La stessa revisione mostra inoltre che l’associazione positiva è concentrata negli studi anteriori agli anni Ottanta e scompare dai primi anni Novanta.
- I ROS E I FILTRI CHIMICI (15:52–16:38)
Il video considera l’ipotesi sulle specie reattive dell’ossigeno dotata di notevole plausibilità biologica, e osserva che stress ossidativo e infiammazione sono i due motori dei tumori.
La plausibilità biologica rende un’ipotesi meritevole di verifica, ma non la dimostra. La rassegna citata dal video elenca quel meccanismo fra cinque ipotesi possibili e non porta alcuna dimostrazione che l’uso reale delle creme aumenti l’incidenza del melanoma.
Le altre quattro ipotesi elencate nella stessa rassegna spiegano l’aumento dei melanomi senza attribuirlo a un danno del prodotto: aumento delle diagnosi, prolungamento dell’esposizione, formulazioni storiche prive di filtro UVA, fattori ambientali. Il video le riporta e le commenta dicendo che hanno una loro verità ma che non stiamo risolvendo il problema.
Va poi ricordato che la radiazione ultravioletta genera essa stessa specie reattive dell’ossigeno nella pelle. Osservare che un ingrediente ne produce in un sistema sperimentale non dimostra quindi che la formulazione completa, alle dosi d’uso reali, aumenti il danno ossidativo netto rispetto alla radiazione da cui quella formulazione scherma.
- LA CITAZIONE ROVESCIATA (16:45–18:14)
È il passaggio più grave del video sul piano dell’accuratezza.
Commentando Rueegg 2019, il video attribuisce agli studi osservazionali l’associazione protettiva e ai loro bias la debolezza di tale risultato. La revisione dice l’opposto: gli studi osservazionali producono le stime sfavorevoli, indebolite dal confondimento per indicazione, mentre l’unico trial randomizzato mostra protezione [15].
Il video presenta poi l’aggiustamento per esposizione al sole, scottature e fenotipo come una manipolazione capace di spostare arbitrariamente i risultati. Questi fattori sono cause comuni dell’uso di crema e del melanoma; il fatto che il loro controllo sposti sistematicamente le stime verso la protezione indica che una parte dell’apparente danno dipende dal confondimento [15].
Infine, il video contesta il trial di Nambour perché il gruppo di controllo poteva usare liberamente la crema. L’assegnazione era però casuale e il confronto fra uso quotidiano e discrezionale riduceva la separazione fra gruppi, spingendo la stima verso il nullo. Fra i rispondenti del gruppo quotidiano, il 56% dichiarava applicazioni almeno cinque giorni alla settimana e la quantità mediana era 0,79 mg/cm², circa il 40% dei 2 mg/cm² usati per determinare l’SPF [17].
Il video riporta la riduzione stimata del 50% per tutti i melanomi e la sua non significatività. Non riporta il risultato sul melanoma invasivo: 3 casi contro 11, hazard ratio 0,27, intervallo da 0,08 a 0,97. È una stima imprecisa, basata su pochi eventi, e statisticamente significativa [16].
- LA VITAMINA D (18:14–19:24)
Il video data al 2018 un lavoro pubblicato nel 2019 [29]. Il lavoro descrive i meccanismi con cui la vitamina D interferisce con la progressione del melanoma: inibizione della via Wnt/beta-catenina, immunità antitumorale, effetto antiproliferativo e apoptotico, riduzione del potenziale metastatico. Il video precisa correttamente che l’effetto antiproliferativo è stato osservato in vitro e la riduzione del potenziale metastatico nei modelli animali.
Su questa base conclude che per proteggersi dal melanoma occorre ottimizzare i valori di vitamina D, e che dire alle persone di mettere la crema solare impedisce loro di produrla.
Ci sono tre problemi distinti.
Il primo riguarda il passaggio dai meccanismi agli esiti. La vitamina D è stata studiata in trial randomizzati con endpoint clinici. Il D-Health ha assegnato per sorteggio 21.315 adulti a 60.000 UI mensili o placebo per cinque anni, portando la concentrazione media di 25(OH)D da 77 a 115 nmol/L, e non ha ridotto la mortalità totale, per cancro o cardiovascolare [30]. Il VITAL, su oltre 25.000 partecipanti, non ha ridotto l’incidenza di cancro [31]. Entrambi hanno arruolato popolazioni generali in larga parte non carenti: mostrano che innalzare ulteriormente la vitamina D in quelle condizioni non modifica gli esiti clinici considerati, e non dimostrano che correggere una carenza documentata sia inutile. Il trial ViDMe, direttamente pertinente al melanoma, ha randomizzato 436 pazienti dopo resezione a 100.000 UI mensili di vitamina D o placebo e non ha mostrato benefici sulla sopravvivenza libera da recidiva, sulla mortalità da melanoma o sulla sopravvivenza complessiva [32]. Quando un meccanismo plausibile viene messo alla prova sperimentale e non produce l’effetto atteso, la plausibilità non lo rimpiazza.
Il secondo riguarda la direzione dell’associazione fra vitamina D e melanoma. Una meta-analisi dose-risposta di studi prospettici riporta che livelli circolanti più alti di 25(OH)D si associano a un rischio più elevato di melanoma, con un rischio relativo di 1,42 per ogni 30 nmol/L, e a un rischio più elevato di carcinomi cheratinocitari. Una spiegazione plausibile e riconosciuta è che la 25(OH)D circolante funzioni anche da indicatore dell’esposizione solare: chi si espone di più può avere insieme più vitamina D e un rischio più alto di melanoma. Lo stesso confondimento che il video rifiuta di riconoscere per le creme solari agisce qui a suo sfavore [33].
Il terzo riguarda il presupposto pratico, ed è il punto su cui le prove sono cambiate di recente. La revisione sistematica del 2019 concludeva che vi erano poche prove di una riduzione della 25(OH)D nelle condizioni d’uso reali. Il trial randomizzato Sun-D, pubblicato nel 2025, ha assegnato 639 adulti australiani ad applicazione quotidiana di crema SPF 50+ nei giorni con indice UV previsto pari o superiore a 3, oppure a uso discrezionale, per circa un anno; l’analisi ha incluso 628 partecipanti. La differenza fra i gruppi è stata di 5,2 nmol/L a sfavore del gruppo assegnato all’uso quotidiano, con intervallo da 3,2 a 7,2, e una prevalenza di carenza del 45,7% contro il 36,9%, per un rapporto di prevalenza di 1,33 [34].
L’uso quotidiano di creme ad alto SPF riduce quindi modestamente la 25(OH)D. Gli autori dello stesso trial raccomandano di continuare a usare regolarmente la crema solare e di associarvi, se necessario, il dosaggio o l’integrazione della vitamina D. È la conclusione che il dato consente: un effetto di quell’entità può essere corretto, quando necessario, con l’alimentazione o con la supplementazione, senza aumentare l’esposizione a un cancerogeno di gruppo 1. Uno studio del 2019 mostra inoltre che un uso corretto della crema durante una vacanza con indice UV molto elevato consente la sintesi di vitamina D evitando le scottature, pur senza che il risultato sia generalizzabile a ogni prodotto e a ogni schema d’uso [34,35].
- CREME SOLARI, GRAVIDANZA E SVILUPPO NEUROLOGICO (19:41–20:53)
Il video afferma che mettere le creme in gravidanza e metterle al bambino interferisce con la produzione di vitamina D e aumenta il rischio di disturbi del neurosviluppo, disturbi dello spettro autistico, disturbo da deficit di attenzione e iperattività e schizofrenia. Aggiunge poi Alzheimer, Parkinson e sclerosi multipla.
Non emerge alcuna dimostrazione che l’uso di creme solari in gravidanza o nell’infanzia aumenti questi disturbi. L’affermazione è costruita concatenando tre passaggi: il primo non è stato dimostrato nel contesto della gravidanza e dell’infanzia, il secondo non stabilisce un rapporto causale. Per autismo e ADHD, il terzo passaggio è stato verificato sperimentalmente senza produrre il risultato assunto nel video [36].
Il primo passaggio assume che l’uso di crema solare produca carenza di vitamina D. Il trial Sun-D mostra un effetto reale ma modesto, dell’ordine di 5 nmol/L, in adulti che applicavano SPF 50+ ogni giorno per un anno. Nessuno studio ha misurato l’effetto dell’applicazione di crema solare in gravidanza sulla 25(OH)D materna, e nessuno lo ha collegato a esiti nel figlio.
Il secondo passaggio assume che le associazioni osservazionali fra bassa vitamina D materna e disturbi del neurosviluppo siano causali. Quelle associazioni esistono e sono state confermate. Sono però confuse da obesità materna, condizione socioeconomica, attività fisica, tempo trascorso all’aperto e stato infiammatorio, tutti fattori che abbassano la 25(OH)D circolante e si associano indipendentemente agli esiti considerati.
Il terzo passaggio assume che intervenire sulla vitamina D modifichi il rischio, ed è quello su cui esiste una prova diretta. Nel trial COPSAC 623 donne in gravidanza sono state assegnate per sorteggio a 2.800 UI al giorno oppure a 400 UI, dalla ventiquattresima settimana fino a una settimana dopo il parto, e i figli sono stati valutati clinicamente a dieci anni con intervista diagnostica strutturata. Nello stesso studio il livello di 25(OH)D materno misurato prima dell’intervento risultava associato a un minor rischio di autismo e di ADHD. La supplementazione ad alta dose non ha ridotto né le diagnosi né il carico sintomatologico [36].
Un singolo studio mostra quindi entrambe le cose: l’associazione osservazionale esiste, e l’intervento randomizzato sulla stessa variabile non la riproduce. È la differenza fra un’associazione e un effetto, misurata sull’esito esatto di cui parla il video.
La catena esposta nel video richiede che siano veri tutti e tre i passaggi. Il primo non è stato studiato in gravidanza, il secondo è confuso e, per autismo e ADHD, il terzo è stato provato senza produrre il risultato assunto. Il risultato è un’affermazione che, rivolta a donne in gravidanza e a genitori, può indurre a esporre al sole senza protezione la pelle di un bambino.
- LA SICUREZZA DEI FILTRI (20:53–22:38)
Questa sezione riporta fatti regolatori in gran parte esatti, con omissioni che ne rovesciano il significato.
Sulla FDA. È vero che nel procedimento avviato nel 2019 la FDA ha ritenuto che soltanto ossido di zinco e biossido di titanio potessero essere classificati come generalmente riconosciuti sicuri ed efficaci. Quella classificazione riguarda la sufficienza dei dati tossicologici disponibili: per gli altri ingredienti la FDA ha chiesto ulteriori studi e ha contestualmente raccomandato di continuare a usare la protezione solare [37].
Il dato descrive inoltre la situazione del 2019-2021. Il 9 giugno 2026 la FDA ha annunciato di riconoscere come sicuro ed efficace anche il bemotrizinolo, filtro ad ampio spettro contro UVA e UVB, fotostabile e a basso assorbimento cutaneo, autorizzandone l’impiego fino al 6% negli adulti e nei bambini dai sei mesi di età. L’ordine finale entra in vigore il 9 agosto 2026 [38].
Sulla soglia di 0,5 ng/mL. È il valore oltre il quale la normativa americana richiede che vengano condotti studi tossicologici aggiuntivi. Gli autori degli studi di assorbimento hanno scritto esplicitamente che i loro risultati non indicano che si debba smettere di usare la crema solare [37,39].
Sul comitato europeo. È vero che nel marzo 2021 lo SCCS ha concluso che il benzofenone-3 non è sicuro alla concentrazione massima allora consentita del 6% nelle creme per il corpo e negli spray. Il video si ferma qui. Lo stesso parere indica le concentrazioni considerate sicure: fino al 6% in creme viso, creme mani e rossetti, e fino al 2,2% come filtro nelle creme corpo e negli spray. Lo stesso parere afferma inoltre che le prove disponibili sulle proprietà di interferenza endocrina del benzofenone-3 sono inconcludenti e nel migliore dei casi equivoche. La Commissione europea ha recepito il parere con il Regolamento (UE) 2022/1176, che riguarda benzofenone-3 e octocrilene: i nuovi limiti si applicano da gennaio 2023 e i prodotti non conformi sono stati ritirati dal mercato entro luglio 2023. L’omosalato è stato ristretto con un provvedimento distinto, il Regolamento (UE) 2022/2195 [40–42].
Il video presenta quindi come prova di pericolo attuale l’esito di un procedimento che ha modificato la legge quattro anni fa. I prodotti legalmente immessi sul mercato europeo devono rispettare i limiti introdotti a valle di quel parere.
Sui filtri fisici. Il video afferma che ossido di zinco e biossido di titanio in forma nanometrica penetrano e danno gli stessi problemi. Lo stesso comitato europeo che il video cita per il benzofenone-3 ha valutato forme nanometriche di questi due filtri e le ha ritenute sicure per l’applicazione cutanea su pelle integra, sulla base di dati che non mostrano penetrazione oltre lo strato corneo. Quelle valutazioni riguardano materiali con dimensioni, purezza e rivestimenti specificati, e non autorizzano una conclusione generale su qualunque nanoparticella; resta inoltre distinta la questione dell’inalazione nei prodotti spray. Il video invoca l’autorità di quel comitato quando gli è favorevole e la contraddice quando non lo è, senza entrare nel merito dei dati [43,44].
Sui coralli. È una questione ambientale, che non incide sul rischio di melanoma di chi usa il prodotto.
- LE CONCLUSIONI DEL VIDEO (22:38–23:56)
Le raccomandazioni finali sono: controllo dermatologico, più frequente per chi ha pelle chiara e molti nei; esposizione nella quantità giusta per la propria pelle; schermatura fisica con ombrellone, maglietta e cappello; non scottarsi.
Con l’eccezione della sostituzione della crema solare con la sola schermatura fisica, questo elenco coincide con le raccomandazioni delle linee guida internazionali, che indicano ombra, indumenti, copricapo e crema solare come misure complementari.
Sul controllo dermatologico va tenuta ferma una distinzione. La sorveglianza mirata delle persone ad alto rischio è cosa diversa dallo screening indiscriminato della popolazione. Lo screening aumenta le biopsie e le diagnosi, soprattutto di melanomi in situ, mentre un beneficio sulla mortalità nella popolazione generale non è stato dimostrato. Raccomandare a tutti di controllarsi di più, all’interno di un video che nega la sovradiagnosi, alimenta esattamente il meccanismo che il video afferma non esistere [45].
Resta poi una contraddizione interna che percorre l’intero video. Nei due studi di sopravvivenza che producono le riduzioni più vistose, la variabile associata a un esito migliore è la scottatura solare. Il video li presenta come dati crudi da prendere per quello che dicono, in opposizione alle ipotesi con cui altri li interpretano. Poi chiude con l’indicazione di non scottarsi.
Se quei dati fossero letti causalmente, come il video chiede di fare, la raccomandazione coerente sarebbe l’opposta. Il video non applica quindi coerentemente la lettura causale che propone.
CONCLUSIONI DELL’ANALISI: DUE PROBLEMI STRUTTURALI
Il primo riguarda la confusione fra domande diverse. Prognosi dopo la diagnosi e probabilità di ammalarsi sono due esiti distinti, e nessuno studio sui malati può rispondere alla seconda domanda. Andamenti di popolazione e effetti individuali sono due livelli distinti, e da due curve che salgono insieme non si ricava un nesso. Meccanismo biologico ed effetto clinico sono due cose distinte, e la plausibilità non sostituisce la verifica.
Il secondo riguarda il criterio con cui gli studi sono selezionati e letti. Gli articoli citati non forniscono la dimostrazione che il video attribuisce loro. Di alcuni viene mostrata metà di una frase. Di uno viene invertita la relazione fra i disegni di studio. Di due viene enunciata la spiegazione alternativa e poi ignorata. Delle avvertenze scritte dagli autori si dice che sono ipotesi inventate per non contraddire ciò che si dice comunemente.
Il video chiede un confronto scientifico serio. Un confronto scientifico serio richiede che gli articoli citati vengano rappresentati per ciò che effettivamente dicono.
BIBLIOGRAFIA CITATA
[1] Berwick M, Armstrong BK, Ben-Porat L, Fine J, Kricker A, Eberle C, Barnhill R. Sun exposure and mortality from melanoma. J Natl Cancer Inst. 2005;97(3):195–199. DOI: 10.1093/jnci/dji019.
[2] Berwick M, Reiner AS, Paine S, et al.; GEM Study Group. Sun exposure and melanoma survival: a GEM study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014;23(10):2145–2152. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0431.
[3] Perrier F, Ahimbisibwe A, Valberg M, Green AC, et al. Exploring the paradoxical association of sun exposure and melanoma-specific mortality: The Norwegian Women and Health (NOWAC) Study. Eur J Cancer. 2026;241:116787. DOI: 10.1016/j.ejca.2026.116787.
[4] Gandini S, de Vries E, Tosti G, et al. Sunny holidays before and after melanoma diagnosis are respectively associated with lower Breslow thickness and lower relapse rates in Italy. PLoS One. 2013;8(11):e78820. DOI: 10.1371/journal.pone.0078820.
[5] Vuong K, McGeechan K, Armstrong BK, AMFS Investigators, GEM Investigators, Cust AE. Occupational sun exposure and risk of melanoma according to anatomical site. Int J Cancer. 2014;134(11):2735–2741. DOI: 10.1002/ijc.28603.
[6] Kristensen I, Schmidt SAJ, Gorny AW, et al. Occupational solar UV-exposure and risk of cutaneous melanoma among Danish workers: a nationwide cohort study. Eur J Cancer. 2026;244:116884. DOI: 10.1016/j.ejca.2026.116884.
[7] Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, Pasquini P, Picconi O, Boyle P, Melchi CF. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure. Eur J Cancer. 2005;41(1):45–60. DOI: 10.1016/j.ejca.2004.10.016.
[8] Chang YM, Barrett JH, Bishop DT, et al. Sun exposure and melanoma risk at different latitudes: a pooled analysis of 5700 cases and 7216 controls. Int J Epidemiol. 2009;38(3):814–830. DOI: 10.1093/ije/dyp166.
[9] Gorham ED, Mohr SB, Garland CF, Chaplin G, Garland FC. Do sunscreens increase risk of melanoma in populations residing at higher latitudes? Ann Epidemiol. 2007;17(12):956–963. DOI: 10.1016/j.annepidem.2007.06.008.
[10] Diffey BL. Sunscreens as a preventative measure in melanoma: an evidence-based approach or the precautionary principle? Br J Dermatol. 2009;161(Suppl 3):25–27. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2009.09445.x.
[11] Saes da Silva E, Tavares R, da Silva Paulitsch F, Zhang L. Use of sunscreen and risk of melanoma and non-melanoma skin cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Dermatol. 2018;28(2):186–201. DOI: 10.1684/ejd.2018.3251.
[12] Berwick M, Garcia A. Solar UV exposure and mortality from skin tumors: an update. Adv Exp Med Biol. 2020;1268:143–154. DOI: 10.1007/978-3-030-46227-7_7.
[13] Jeremian R, Xie P, Fotovati M, Lefrançois P, Litvinov IV. Gene-environment analyses in a UK Biobank skin cancer cohort identifies important SNPs in DNA repair genes that may help prognosticate disease risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2023;32(11):1599–1607. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-23-0545.
[14] Lapides R, et al. Possible explanations for rising melanoma rates despite increased sunscreen use over the past several decades. Cancers. 2023;15(24):5868. DOI: 10.3390/cancers15245868.
[15] Rueegg CS, Stenehjem JS, Egger M, Ghiasvand R, Cho E, Lund E, Weiderpass E, Green AC, Veierød MB. Challenges in assessing the sunscreen-melanoma association. Int J Cancer. 2019;144(11):2651–2668. DOI: 10.1002/ijc.31997.
[16] Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol. 2011;29(3):257–263. DOI: 10.1200/JCO.2010.28.7078.
[17] Neale R, Williams G, Green A. Application patterns among participants randomized to daily sunscreen use in a skin cancer prevention trial. Arch Dermatol. 2002;138(10):1319–1325. DOI: 10.1001/archderm.138.10.1319.
[18] American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Atlanta: American Cancer Society; 2016.
[19] American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2026. Atlanta: American Cancer Society; 2026.
[20] American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Atlanta: American Cancer Society; 2025.
[21] Wang M, Gao X, Zhang L. Recent global patterns in skin cancer incidence, mortality, and prevalence. Chin Med J (Engl). 2025;138(2):185–192. DOI: 10.1097/CM9.0000000000003416.
[22] Eide MJ, Weinstock MA. Association of UV index, latitude, and melanoma incidence in nonwhite populations—US Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, 1992 to 2001. Arch Dermatol. 2005;141(4):477–481. DOI: 10.1001/archderm.141.4.477.
[23] Adamson AS, Welch H, Welch HG. Association of UV radiation exposure, diagnostic scrutiny, and melanoma incidence in US counties. JAMA Intern Med. 2022;182(11):1181–1189. DOI: 10.1001/jamainternmed.2022.4342.
[24] Welch HG, Woloshin S, Schwartz LM. Skin biopsy rates and incidence of melanoma: population based ecological study. BMJ. 2005;331(7515):481. DOI: 10.1136/bmj.38516.649537.E0.
[25] Adamson AS, Suarez EA, Welch HG. Estimating overdiagnosis of melanoma using trends among Black and White patients in the US. JAMA Dermatol. 2022;158(4):426–431. DOI: 10.1001/jamadermatol.2022.0139.
[26] Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD011737. DOI: 10.1002/14651858.CD011737.pub2.
[27] IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Radiation. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Vol. 100D. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2012.
[28] Brunner AS, Haddad S, Weise JJ, Wagenpfeil S, Vogt T, Reichrath J. Malignant melanoma: the relationship between sunscreen use and cancer risk—a systematic review and meta-analysis. Anticancer Res. 2025;45(9):3595–3603. DOI: 10.21873/anticanres.17724.
[29] Muralidhar S, Filia A, Nsengimana J, et al. Vitamin D–VDR signaling inhibits Wnt/β-catenin–mediated melanoma progression and promotes antitumor immunity. Cancer Res. 2019;79(23):5986–5998. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-18-3927.
[30] Neale RE, Baxter C, Romero BD, et al. The D-Health Trial: a randomised controlled trial of the effect of vitamin D on mortality. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(2):120–128. DOI: 10.1016/S2213-8587(21)00345-4.
[31] Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al.; VITAL Research Group. Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33–44. DOI: 10.1056/NEJMoa1809944.
[32] De Smedt J, Van Kelst S, Janssen L, et al. High-dose vitamin D supplementation does not improve outcome in a cutaneous melanoma population: results of a randomized double-blind placebo-controlled study (ViDMe trial). Br J Dermatol. 2024;191(6):886–896. DOI: 10.1093/bjd/ljae257.
[33] Mahamat-Saleh Y, Aune D, Schlesinger S. 25-Hydroxyvitamin D status, vitamin D intake, and skin cancer risk: a systematic review and dose–response meta-analysis of prospective studies. Sci Rep. 2020;10:13151. DOI: 10.1038/s41598-020-70078-y.
[34] Tran V, Duarte Romero BL, Andersen H, et al. Effect of daily sunscreen application on vitamin D: findings from the open-label randomized controlled Sun-D Trial. Br J Dermatol. 2025;193(6):1128–1137. DOI: 10.1093/bjd/ljaf310.
[35] Young AR, Narbutt J, Harrison GI, et al. Optimal sunscreen use, during a sun holiday with a very high ultraviolet index, allows vitamin D synthesis without sunburn. Br J Dermatol. 2019;181(5):1052–1062. DOI: 10.1111/bjd.17888.
[36] Aagaard K, Møllegaard Jepsen JR, Sevelsted A, et al. High-dose vitamin D3 supplementation in pregnancy and risk of neurodevelopmental disorders in the children at age 10: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2024;119(2):362–370. DOI: 10.1016/j.ajcnut.2023.12.002.
[37] U.S. Food and Drug Administration. Proposed Administrative Order OTC000008: Amending Over-the-Counter Monograph M020: Sunscreen Drug Products for Over-the-Counter Human Use. 24 September 2021.
[38] U.S. Food and Drug Administration. Final Administrative Order OTC000039: Amending Over-the-Counter Monograph M020: Sunscreen Drug Products for Over-the-Counter Human Use. 9 June 2026.
[39] Matta MK, Florian J, Zusterzeel R, et al. Effect of sunscreen application on plasma concentration of sunscreen active ingredients: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(3):256–267. DOI: 10.1001/jama.2019.20747.
[40] Scientific Committee on Consumer Safety. Opinion on Benzophenone-3 (SCCS/1625/20). Final opinion, 30–31 March 2021.
[41] European Commission. Commission Regulation (EU) 2022/1176 of 7 July 2022 amending Annex VI to Regulation (EC) No 1223/2009 as regards the use of certain UV filters in cosmetic products. Off J Eur Union. 2022.
[42] European Commission. Commission Regulation (EU) 2022/2195 of 10 November 2022 amending Regulation (EC) No 1223/2009 as regards the use of Butylated Hydroxytoluene, Acid Yellow 3, Homosalate and HAA299 in cosmetic products. Off J Eur Union. 2022.
[43] Scientific Committee on Consumer Safety. Opinion on Zinc Oxide (nano form), SCCS/1489/12, and addendum SCCS/1518/13. 22 April 2014.
[44] Scientific Committee on Consumer Safety. Revision of the opinion on Titanium Dioxide (nano form), SCCS/1516/13. 22 April 2014.
[45] Henrikson NB, Ivlev I, Blasi PR, et al. Skin cancer screening: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2023;329(15):1296–1307. DOI: 10.1001/jama.2023.3262.