UNA DOVEROSA CONTROREPLICA

Mi sono accorto solo ora della replica pubblicata dalla FISA come “doverosa precisazione” al mio articolo del 14 aprile sul Foglio, dedicato al rapporto fra medicina complementare in oncologia, minore completezza delle cure efficaci e aumento della mortalità [1, 2]. Vale la pena analizzarla con attenzione, perché quel testo è rivelatore. La replica opera attraverso uno spostamento del criterio di giudizio: il mio articolo discuteva ciò che accade, nella pratica clinica reale, quando le CAM entrano nella gestione del carcinoma mammario; la FISA porta il discorso sull’agopuntura medica italiana, sulla sua regolazione professionale, sulle indicazioni sintomatiche e sull’intenzione dichiarata di sostenere l’aderenza [1, 2]. Nel mio articolo il problema era formulato in modo preciso: quando le CAM compaiono nella gestione reale del tumore, la sopravvivenza peggiora e il peggioramento si accompagna a una minore completezza delle cure oncologiche efficaci [1, 3, 4]. La FISA riconosce formalmente che il nodo sollevato dagli studi di JAMA Oncology e JAMA Network Open riguarda il rifiuto o il ritardo delle terapie convenzionali, poi introduce una distinzione fra medicina alternativa e medicina integrata, rivendica l’agopuntura come atto medico, richiama le linee guida sul dolore e conclude che negli ambulatori pubblici di oncologia integrata sarebbe assente il rischio delle tossine cognitive [2–5]. L’intera replica dipende da questo passaggio: il dato epidemiologico viene accettato solo come sfondo, mentre la difesa si concentra su una rappresentazione ideale dell’agopuntura integrata.

La distinzione proposta dalla FISA fra medicina alternativa e medicina integrata è comprensibile sul piano astratto: la prima verrebbe usata al posto delle cure basate sulle prove, la seconda si affiancherebbe alla terapia oncologica standard per gestirne gli effetti collaterali [2]. Usata come chiave esclusiva di lettura, quella distinzione diventa però un dispositivo difensivo. Lo studio di Ayoade e colleghi, pubblicato nel 2026 su JAMA Network Open, contiene infatti un gruppo formalmente combinato, costituito da donne con carcinoma mammario trattate con terapie tradizionali più CAM [3]. Quel gruppo richiede cautela interpretativa, perché nel National Cancer Database l’esposizione CAM è definita come “treatment administered by nonmedical personnel” e quindi non coincide meccanicamente con l’agopuntura medica italiana [3]. Resta comunque il dato più pertinente per valutare la pretesa rassicurante dell’integrazione, perché mostra che la coesistenza registrata fra cure convenzionali e CAM può accompagnarsi a una riduzione della completezza del percorso oncologico efficace [3].

I numeri dello studio di Ayoade sono chiari: la coorte finale comprendeva 2.157.219 donne con carcinoma mammario; 2.106.665 ricevevano solo terapia tradizionale, 273 ricevevano solo CAM, 568 ricevevano una combinazione di CAM e terapie tradizionali, e 49.713 risultavano senza trattamento registrato [3]. La FISA riporta correttamente il numero delle pazienti trattate solo con CAM, ma indica 573 pazienti nel gruppo combinato, mentre lo studio riporta 568 [2, 3]. L’errore numerico è piccolo, ma in una replica presentata come precisazione scientifica va corretto. La piccola numerosità dei gruppi CAM impone cautela, e nel mio articolo questa cautela era già presente, perché si tratta di uno studio osservazionale, su database, con una categoria CAM eterogenea e probabilmente sottoregistrata [1, 3]. Questa cautela riguarda la generalizzabilità e l’interpretazione causale; il risultato osservato resta comunque rilevante. Nel gruppo terapia tradizionale più CAM, la mortalità era più alta rispetto al gruppo trattato solo con terapia tradizionale, con hazard ratio aggiustato 1,45, intervallo di confidenza 95 per cento 1,22-1,72 e p<0,001 [3]. Gli autori scrivono che la combinazione era “associated with higher mortality”: il dato riguarda l’area in cui terapia tradizionale e CAM risultano entrambe presenti, proprio il territorio che la replica FISA vorrebbe presentare come clinicamente rassicurante [3].

Il passaggio clinicamente più istruttivo riguarda la minore frequenza di alcune componenti terapeutiche nel gruppo combinato. Nei Key Points, Ayoade e colleghi scrivono che le pazienti che combinavano terapie tradizionali e CAM erano “less likely to receive endocrine therapy and radiation” rispetto alle pazienti trattate solo con terapie tradizionali [3]. Nello stadio II, l’endocrinoterapia era meno frequente nel gruppo combinato, 40,7 per cento contro 65,2 per cento; la radioterapia era più frequente nel gruppo tradizionale, 59,5 per cento, rispetto al gruppo combinato, 36,6 per cento [3]. L’abstract dello studio riporta i numeri della radioterapia in un ordine che può generare ambiguità, ma la sezione dei risultati chiarisce il senso del confronto: il gruppo combinato riceveva meno radioterapia [3]. Il quadro è coerente: dove compare la CAM accanto alla terapia tradizionale, alcune componenti oncologiche efficaci risultano meno frequenti, e la sopravvivenza peggiora [3].

La FISA cita la conclusione dell’abstract di Ayoade secondo cui l’uso di CAM al posto delle terapie tradizionali era raro ma associato a una riduzione della sopravvivenza nel carcinoma mammario [2, 3]. Quella frase esiste, e proprio per questo la selezione compiuta nella replica merita attenzione. Nello stesso abstract gli autori riportano l’aumento di mortalità del gruppo combinato; nei risultati e nella discussione emerge il problema della minore frequenza di alcune terapie efficaci [3]. Ayoade e colleghi scrivono anche che lo studio non consente di confermare o smentire il ruolo della CAM “strictly as an adjunct”, cioè come aggiunta strettamente adiuvante alle cure tradizionali [3]. Questo limite è reale. Gli stessi autori spiegano però perché il caso ideale resta difficile da isolare nei dati: la coorte combinata “appeared to be avoiding endocrine therapy, radiation, and chemotherapy” [3]. La cautela metodologica mostra quindi che il caso pulito, nel quale la paziente completa ogni componente indicata della terapia oncologica e aggiunge una pratica complementare solo per un sintomo, non può essere separato dal fenomeno osservato [3].

La definizione di CAM viene trattata in modo impreciso. La FISA scrive che negli studi citati la medicina complementare sarebbe definita come “trattamenti somministrati da personale non medico o trattamenti non provati” [2]. Nel lavoro di Ayoade la definizione operativa riguarda il trattamento somministrato da personale non medico [3]. Nel lavoro di Johnson e colleghi del 2018, pubblicato su JAMA Oncology, la categoria del database è “Other-Unproven: Cancer treatments administered by nonmedical personnel” e viene considerata in aggiunta ad almeno una modalità convenzionale [4]. La replica fonde quindi due piani diversi: trasferisce sul lavoro del 2026 una formula categoriale che nel 2018 appartiene alla codifica del database e la trasforma in una definizione generale utile a far uscire l’agopuntura medica italiana dal campo della discussione [2–4]. Il perimetro viene modificato mentre si mantiene l’apparenza di un confronto sul dato.

Il lavoro di Johnson e colleghi è il più importante per comprendere il meccanismo. Lo studio analizza 1.901.815 pazienti con tumori non metastatici di mammella, prostata, polmone e colon-retto diagnosticati fra il 2004 e il 2013 in centri accreditati dalla Commission on Cancer negli Stati Uniti [4]. La medicina complementare era definita come uso di trattamenti “Other-Unproven” somministrati da personale non medico “in addition to at least 1 CCT modality”, cioè in aggiunta ad almeno una modalità convenzionale [4]. Le modalità convenzionali considerate erano chirurgia, radioterapia, chemioterapia e terapia ormonale [4]. Questo dettaglio colloca lo studio nel territorio che FISA vorrebbe rendere rassicurante: pazienti che hanno ricevuto almeno una terapia convenzionale e, insieme, una pratica complementare [4].

Dopo il matching, Johnson e colleghi confrontano 258 pazienti nel gruppo medicina complementare con 1032 controlli [4]. Il ritardo nell’avvio della prima terapia convenzionale non risultava significativamente maggiore nel gruppo medicina complementare [4]. Il problema emergeva nella completezza del percorso: i pazienti che usavano medicina complementare rifiutavano più spesso chirurgia, 7,0 per cento contro 0,1 per cento; chemioterapia, 34,1 per cento contro 3,2 per cento; radioterapia, 53,0 per cento contro 2,3 per cento; terapia ormonale, 33,7 per cento contro 2,8 per cento [4]. Nei Key Points, gli autori riassumono il risultato scrivendo che l’uso di medicina complementare era “associated with refusal of conventional cancer treatment” [4]. In questi dati, la distinzione fra “complementare” e “alternativo” perde la nettezza che possiede nella classificazione teorica: un paziente può entrare nel percorso oncologico e rifiutarne comunque componenti decisive [4].

Il risultato sulla sopravvivenza completa il quadro. Nel modello multivariato che non includeva rifiuto o ritardo delle cure convenzionali, l’uso di medicina complementare era associato a un rischio di morte più che doppio, con hazard ratio 2,08 e intervallo di confidenza 95 per cento 1,50-2,90 [4]. Quando nel modello entravano rifiuto o ritardo della terapia convenzionale, l’associazione fra medicina complementare e sopravvivenza perdeva significatività statistica, con hazard ratio 1,39 e intervallo di confidenza 95 per cento 0,83-2,33 [4]. Gli autori scrivono che la differenza di sopravvivenza “could be mediated by adherence” alle terapie convenzionali raccomandate [4]. Nelle conclusioni, Johnson e colleghi affermano che, fra pazienti che ricevevano almeno una modalità convenzionale, quelli che sceglievano medicina complementare erano più propensi a rifiutare almeno una componente del trattamento convenzionale e avevano un rischio di morte più alto; dopo l’aggiustamento per ritardi e rifiuti, la medicina complementare perdeva l’associazione con l’aumento del rischio di morte [4]. Il danno può quindi passare dalla decisione del paziente, dalla gerarchia delle cure, dalla fiducia distribuita fra ciò che promette sollievo e ciò che modifica la prognosi [4].

Il riferimento alle linee guida SIO-ASCO non risolve il problema, perché quelle linee guida riguardano il dolore in oncologia, mentre gli studi discussi riguardano sopravvivenza e aderenza complessiva alle terapie oncologiche [3–5]. Esse raccomandano l’agopuntura per il dolore articolare correlato agli inibitori dell’aromatasi e ammettono agopuntura, riflessologia o digitopressione per alcune forme di dolore oncologico generale o muscoloscheletrico [5]. Si tratta di endpoint sintomatici, qualità della vita e rapporto beneficio-rischio nella gestione del dolore [5]. Da queste raccomandazioni non deriva una prova che l’agopuntura integrata aumenti il completamento di endocrinoterapia, radioterapia, chirurgia o chemioterapia, né che riduca drop-out, omissioni terapeutiche o mortalità [5]. La replica usa linee guida sul dolore per rispondere a studi su mortalità, rifiuto delle cure e completezza del percorso [2–5].

Anche l’argomento dell’atto medico deve essere riportato alla sua dimensione reale. La FISA sostiene che in Italia l’agopuntura sia un atto medico, che il paziente non sia affidato a un guru e che il medico agopuntore sia formato e operi dentro la rete oncologica [2]. Questa cornice può ridurre rischi procedurali e rischi di abbandono esplicito quando il medico protegge davvero la gerarchia delle cure efficaci [2]. Da quella cornice, però, non discende automaticamente un aumento dell’aderenza, una riduzione delle interruzioni o una conservazione della completezza terapeutica [2–4]. Per sostenere questa conclusione servirebbero dati comparativi su completamento di radioterapia, endocrinoterapia, chemioterapia e chirurgia, ritardi, interruzioni, follow-up e sopravvivenza nei pazienti che accedono agli ambulatori di agopuntura oncologica rispetto a controlli comparabili. Nella replica FISA questi dati non compaiono [2]. Compare una dichiarazione di intenti: l’agopuntura tratterebbe effetti collaterali e avrebbe come obiettivo l’aumento dell’aderenza [2]. Un obiettivo clinico non equivale a un esito misurato.

A questo punto entra il tema delle tossine cognitive. Nel mio articolo le tossine cognitive erano convinzioni capaci di agire sul modo in cui il paziente pesa le prove, interpreta il naturale, valuta i rischi, distribuisce la fiducia e decide quali passaggi della cura considerare indispensabili [1]. Gli studi citati non misurano direttamente credenze come Qi, meridiani o energie [3, 4]. Misurano però la traduzione clinica di un disallineamento decisionale: rifiuto, omissione, minore completezza terapeutica, peggiore sopravvivenza [3, 4]. Il punto riguarda quindi il sistema di significati che può accompagnare la procedura, oltre alla sicurezza tecnica degli aghi [1, 3, 4].

La stessa FISA riconosce che il lessico della Medicina Tradizionale Cinese pone un problema di validità esterna. In una propria lettera aperta sulla comunicazione, la Federazione scrive che termini propri della MTC hanno grande validità interna nel contesto agopunturale, ma scarsa o nulla validità esterna quando ci si rapporta alla comunità medica occidentale [6]. Aggiunge che, quando si parla di agopuntura a scopo divulgativo o informativo, il linguaggio può rappresentare un problema [6]. Porta l’esempio del “Vuoto di Yang della Milza” e spiega che, in un contesto medico-scientifico non specificamente agopunturale, quella formula sovrappone il linguaggio della MTC a quello della medicina occidentale, generando fraintendimenti [6]. Riconosce inoltre che l’agopuntura affonda le radici in un sistema di pensiero pre-scientifico e che il suo linguaggio non deve essere interpretato in senso anatomico-patologico occidentale [6].

Questa dichiarazione rafforza la critica sulle tossine cognitive. Un termine che ha scarsa o nulla validità esterna, nasce da un sistema prescientifico e genera fraintendimenti quando entra nel discorso medico-scientifico non può essere usato come spiegazione clinica ordinaria per un paziente oncologico [6]. La FISA prova a schermare il problema dicendo che molti termini della MTC sarebbero “metafore funzionali” e richiederebbero una traduzione [6]. Qui la parola traduzione concede troppo. Non si traduce una categoria priva di referente biomedico semplicemente assegnandole, ex post, un significato compatibile con la fisiologia moderna. Se “Vuoto di Yang della Milza” non indica la milza anatomica, non indica una lesione, non indica un biomarcatore, non indica una via fisiopatologica validata e non indica una sindrome definita con criteri biomedici controllabili, il passaggio al lessico moderno diventa un furbesco slittamento semantico [6]. La categoria tradizionale viene mantenuta per conservare identità e continuità culturale, poi viene schermata come metafora funzionale quando deve presentarsi davanti alla medicina basata sulle prove [6].

Lo stesso meccanismo compare nella pagina FISA dedicata ai meridiani. La Federazione scrive che l’agopuntura è fondata sul sistema dei meridiani e che lungo i meridiani si trovano i punti stimolabili mediante puntura, pressione o calore [7]. La stessa pagina riconosce che strutture tendinomuscolari, dotti di Bonghan, zone ad aumentata temperatura o a bassa resistenza elettrica cutanea sono state proposte come paradigma del meridiano, ma che nulla di quanto proposto ha soddisfatto i criteri per identificarsi con il meridiano [7]. Dopo questa ammissione, la pagina propone l’ipotesi neurale e indica il sistema nervoso centrale e periferico come base oggi più utile per una definizione razionale dei meridiani [7]. Infine, le mappe dei meridiani vengono ricollocate come itinerari che possono guidare la pratica [7]. Quando l’entità tradizionale non viene identificata anatomicamente, viene retrocessa a mappa pratica; quando la stimolazione con aghi produce qualche effetto sintomatico, quell’effetto viene usato per mantenere il prestigio della vecchia entità.

Il lessico tradizionale resta presente anche nella formazione. La FISA dichiara di coordinare scuole di agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese e di rappresentare una parte ampia della realtà italiana del settore [8]. In un programma triennale di una scuola collegata alla FISA compaiono il Tao, il Qi, lo Yin e lo Yang, i tre tesori, le energie Weiqi, Yingqi e Yuanqi, i meridiani, i punti, i sei livelli energetici, l’anatomofisiologia degli organi della medicina cinese, il polso, la lingua, la moxibustione, la coppettazione e il Guasha [9]. Il fatto che questi contenuti siano nei programmi formativi non dimostra che ogni medico agopuntore li presenti a ogni paziente oncologico. Dimostra però che la cornice tradizionale è parte documentabile del lessico, della formazione e dell’identità dell’agopuntura italiana organizzata [8, 9].

La questione, allora, è semplice. Quando l’agopuntura viene proposta come intervento sintomatico circoscritto, con benefici limitati a endpoint specifici e senza narrazione alternativa sulla malattia, sul corpo o sulla cura, il confronto riguarda efficacia comparativa, entità dell’effetto, sicurezza, costo, tempo richiesto e informazione corretta al paziente [5]. Quando entra in gioco un lessico di meridiani, Qi, energie, organi della medicina cinese, livelli energetici, riequilibri e metafore funzionali che la stessa FISA riconosce avere scarsa o nulla validità esterna, il paziente riceve anche un sistema di rappresentazione del corpo diverso da quello della biologia moderna [6–9]. In oncologia questa differenza pesa, perché il paziente deve decidere se sostenere terapie lunghe, faticose e talvolta gravate da effetti collaterali, come endocrinoterapia, radioterapia, chemioterapia o chirurgia [3, 4]. Un linguaggio che promette riequilibrio, energia o attivazione di risorse interne può diventare un lessico di conforto. Può anche diventare un lessico di spostamento della fiducia. Gli studi non provano che ciò accada in ogni ambulatorio italiano; provano che, nella pratica osservata nei database americani, l’uso di medicina complementare si accompagna a rifiuto, omissione o minore frequenza di componenti efficaci della terapia oncologica, e che questo si associa a peggiore sopravvivenza [3, 4].

La risposta FISA avrebbe potuto rafforzare la propria posizione in un solo modo: portando dati. Avrebbe potuto mostrare che, negli ambulatori italiani di agopuntura oncologica, i pazienti completano endocrinoterapia, radioterapia, chemioterapia e chirurgia almeno quanto controlli comparabili; che i ritardi non aumentano, che le interruzioni diminuiscono, che il follow-up resta corretto e che il linguaggio usato con i pazienti evita ogni spiegazione alternativa della malattia e della cura; che i benefici sintomatici si traducono in maggiore aderenza misurata. Nella replica questi dati non compaiono [2]. Compaiono una distinzione concettuale, un richiamo normativo, una citazione selettiva, un riferimento a linee guida sul dolore e una rassicurazione sull’obiettivo dell’oncologia integrata [2].

La mia conclusione quindi non può essere che una. FISA ha ragione su una cautela periferica rispetto all’argomento principale, che peraltro assomiglia a un’excusatio non petita: gli studi americani non dimostrano che ogni uso medico italiano dell’agopuntura, limitato ai sintomi e subordinato alle terapie oncologiche, aumenti la mortalità [3, 4]. Ha torto quando usa questa cautela per far sparire il problema principale. Johnson 2018 mostra che la medicina complementare, anche quando si aggiunge ad almeno una terapia convenzionale, si associa a un rifiuto molto più frequente di altre componenti efficaci del trattamento, e che l’associazione con la mortalità sembra passare proprio attraverso rifiuto o ritardo delle cure convenzionali [4]. Ayoade 2026 mostra che, nel carcinoma mammario, il gruppo terapia tradizionale più CAM riceve meno spesso alcune terapie e presenta mortalità più alta rispetto alla sola terapia tradizionale [3]. Le linee guida sul dolore non rispondono a questi dati [5]. La qualifica medica dell’agopuntore non li confuta [2]. L’obiettivo dichiarato di aumentare l’aderenza non sostituisce la dimostrazione che l’aderenza aumenti davvero [2].

La medicina può usare interventi sintomatici, compresi quelli il cui beneficio dipende in larga misura da effetti placebo, anche quando una parte dell’effetto passa dalla relazione, dal contesto e dall’aspettativa. Deve però dire al paziente la verità sullo statuto di quegli interventi, sui limiti delle prove, sulla differenza fra sollievo soggettivo e modifica della prognosi, e sulla gerarchia delle cure [3–5]. Quando intorno a una procedura sintomatica viene conservato o tollerato un sistema di spiegazioni alternative, il rischio cognitivo non scompare perché a parlare è un medico [6–9]. Anzi, può peggiorare, perché diventa più sottile, più accettabile e più persuasivo. La questione riguarda la narrazione che può accompagnare la procedura, il modo in cui quella narrazione entra nella mente del paziente e la verifica empirica di ciò che accade dopo: le cure efficaci vengono completate oppure no? Finché questa domanda resta senza risposta, l’oncologia integrata può rivendicare buone intenzioni, indicazioni sintomatiche circoscritte e una cornice medica più controllata; prima, però, deve rispondere a quanto gli studi dimostrano, senza evadere i temi, e nell’attesa di una risposta non può essere inserita nei percorsi di cura come se il beneficio fosse scontato [2–4].

Bibliografia

1. Bucci, E. (2026, 14 aprile). In oncologia il ricorso alla medicina complementare si associa a una mortalità più alta. Il Foglio. https://www.ilfoglio.it/scienza/2026/04/14/news/in-oncologia-il-ricorso-alla-medicina-complementare-si-associa-a-una-mortalita-piu-alta–276435
2. Federazione Italiana delle Società di Agopuntura. (2026, 16 aprile). Una doverosa precisazione: risposta ad un recente articolo pubblicato su “Il Foglio”. FISA Agopuntura Italia. https://agopuntura-fisa.it/una-doverosa-specificazione-risposta-ad-un-recente-articolo-pubblicato-su-il-foglio/
3. Ayoade, O. F., Caturegli, G., Canavan, M. E., Resio, B. J., Berger, E. R., & Boffa, D. J. (2026). Use of complementary and alternative medicine in the management of breast cancer. JAMA Network Open, 9(3), e260337. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2026.0337
4. Johnson, S. B., Park, H. S., Gross, C. P., & Yu, J. B. (2018). Complementary medicine, refusal of conventional cancer therapy, and survival among patients with curable cancers. JAMA Oncology, 4(10), 1375–1381. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.2487
5. Mao, J. J., Ismaila, N., Bao, T., Barton, D., Ben-Arye, E., Garland, E. L., Greenlee, H., Leblanc, T., Lee, R. T., Lopez, A. M., Loprinzi, C., Lyman, G. H., MacLeod, J., Master, V. A., O’Neill, A., Partridge, A. H., Peppone, L. J., Ruddy, K. J., Annane, D., … Witt, C. M. (2022). Integrative medicine for pain management in oncology: Society for Integrative Oncology–ASCO guideline. Journal of Clinical Oncology, 40(34), 3998–4024. https://doi.org/10.1200/JCO.22.01357
6. Federazione Italiana delle Società di Agopuntura. (s.d.). Lettera aperta di FISA: l’importanza della corretta comunicazione e divulgazione. FISA Agopuntura Italia. https://agopuntura-fisa.it/lettera-aperta-di-fisa-limportanza-della-corretta-comunicazione-e-divulgazione/
7. Federazione Italiana delle Società di Agopuntura. (s.d.). Definizione dei meridiani: una moderna base di comprensione. FISA Agopuntura Italia. https://agopuntura-fisa.it/project/definizione-dei-meridiani-una-moderna-base-di-comprensione/
8. Federazione Italiana delle Società di Agopuntura. (s.d.). FISA Agopuntura Italia. FISA Agopuntura Italia. https://agopuntura-fisa.it/
9. Scuola di Agopuntura Tradizionale della Città di Firenze. (2022). Corso triennale di Agopuntura 2022–2023. https://www.scuoladiagopuntura.it/corso-di-agopuntura/corso-triennale-di-agopuntura-2022-2023