L’elefante nella stanza di un onesto osteopata
Fra i professionisti che radicano il proprio agire in teorie pseudoscientifiche, è raro ritrovare l’onestà di ammettere di fronte alle prove della mancanza di efficacia e ai vaneggiamenti teorici della propria disciplina che forse la propria disciplina è da riformare o accantonare.
Gli osteopati, però probabilmente fanno eccezione. In una delle principali riviste scientifiche, sono state più volte pubblicate le prove della mancanza di efficacia di determinati tipi di manipolazione, molto in voga tra i praticanti della disciplina. Questo ha portato un importante esponente della disciplina, il Dottore in Osteopatia (DO) e professore di Medicina di Emergenza presso l’Università del Nevada Bryan E. Bledsoe, a scrivere una lettera in cui ha portato “dall’interno” in piazza il problema vero della formazione pseudoscientifica dei medici omeopati, sdoppiati tra credenze obsolete e medicina moderna (come abbiamo scritto Salvo Di Grazia ed io sul Foglio).
Ho tradotto per voi questa lettera pubblicata nel 2004 sul più importante e antico giornale degli osteopati americani (Journal of American Osteopathic Association).
Ecco il testo.
L’elefante nella stanza: il trattamento manipolativo osteopatico (OMT) ha benefici dimostrati?
All’editore:
Vorrei congratularmi con John C. Licciardone, DO, MS, et al per il loro ulteriore studio di alta qualità ““A Randomized Controlled Trial of Osteopathic Manipulative Treatment Following Knee or Hip Arthroplasty,” (J Am Osteopath Assoc. 2004; 104: 193-202). I risultati di questo trial randomizzato indicano che la OMT nel contesto postoperatorio della chirurgia artroplastica del ginocchio è inefficace. Inoltre, per un parametro di outcome, l’OMT di fatto è risultata diminuire l’efficienza riabilitativa.
Questo studio è un contributo importante alla base di conoscenza della medicina osteopatica. Esso porta a conclusioni simili a quelli del precedente studio del dottor Licciardone e colleghi che ha mostrato l’assenza di vantaggio aggiuntivo della OMT rispetto al trattamento sham per la lombalgia cronica.[1]
Lo studio precedente, pure esso un trial randomizzato, è stato pubblicato in un giornale preminentemente dedicato alla medicina allopatica e non è stato apertamente discusso nella letteratura medica di ambito osteopatico.
Nell’ultimo paragrafo del suo articolo, il dott. Licciardone e colleghi affermano ciò che molti medici osteopatici ormai credono: i pazienti sani traggono maggiori benefici dalla OMT di coloro che sono malati o feriti. Questo sembra intuitivo e supporta l’ipotesi che OMT abbia un effetto minimo. Questo effetto può essere tutto ciò che è necessario per le persone che sono in salute; le persone con lesioni o i malati, tuttavia, non hanno la stessa probabilità di ricevere alcun significativo beneficio dall’OMT. Inoltre, si potrebbe sostenere che quando la OMT ha un effetto, è poco più del classico effetto placebo. Offre certamente qualche effetto Pigmalione; che tuttavia si manifesta ogni qualvolta una convinzione tenace diventa realtà percepita.
Ciò pone la questione del perché i membri della professione medica osteopatica continuino ad insegnare un sistema di assistenza sanitaria obsoleto e inefficace agli studenti laureandi di medicina osteopatica.
È importante che gli studenti di medicina osteopatica conoscano la storia della osteopatia medica e le idee che AT Still, MD, DO, professò. Tuttavia, egli visse in un’era ancora preantibiotica e prechirurgica. Le sue scoperte, sebbene importanti a quel tempo, sono oggi di interesse poco più che storico. Egli fece il meglio con quello che aveva a disposizione. Allo stesso modo, terapeuti come Christian Friedrich Samuel Hahnemann, MD, fondatore dell’omeopatia, ha fatto il meglio con quello che aveva a disposizione. Ma sotto il controllo del metodo scientifico moderno, pratiche antiquate come l’omeopatia e la magnetoterapia sono state messe da parte.[2] Sembra proprio che l’OMT sia da abbandonarsi e debba seguire l’omeopatia, la magnetoterapia, la chiropratica e altre pratiche obsolete nelle pagine di storia della medicina.
Come studente universitario, ho ricevuto un’eccellente educazione medica e sono orgoglioso di essere un DO, ma non posso continuare a supportare un sistema di assistenza sanitaria antiquato che si basa su aneddotica o, in alcuni casi, pseudoscienza. Quando ero uno studente di medicina, mi hanno insegnato ad analizzare criticamente problemi e a praticare la medicina basata sull’evidenza. Quando arrivammo ai corsi di principi e pratica dell’osteopatia, tuttavia, fu chiesto a me ed ai miei colleghi di mettere da parte le nostre capacità critiche e le nostre competenze mediche basate sull’evidenza ed accettare i principi della OMT per fede. Quando abbiamo messo in discussione pratiche esoteriche quali la terapia craniosacrale e la terapia del campo energetico, ci hanno detto che “dovevamo credere”. Allo stesso modo, quando meno del 5% della classe “sentì” il ritmo cranio-sacrale, il resto fu deriso per la sua mancanza di fede – fino a minacciarne l’espulsione dalla scuola di medicina. Quando ci lamentammo che alcuni studenti usavano gli accendini elettrici dei barbecue per stimolare invisibili “campi energetici”, ci dissero che con il tempo saremmo arrivati a capire ed a credere.
Nella scuola di medicina osteopatica, i corsi sulla OMT erano così radicati nella storia, nella tradizione e nell’aneddotica che una domanda inclusa nell’esame finale chiedeva il nome della mascotte della American School of Ostepathy nel 1906, una domanda chiaramente senza alcuna rilevanza clinica. Quando io ed i miei compagni di classe chiedemmo delucidazioni sulla scienza dietro l’OMT, ci fornirono copie di studi che erano poco più che dichiarazioni di fede pubblicate nel Journal of the American Osteopathic Association vecchi di oltre 50 anni. Come scrisse Mark Twain nel suo libro, Seguendo l’equatore, “La fede è credere in ciò che tu sai non essere vero”.
Come può la professione del medico specialista in osteopatia cercare deliberatamente i migliori laureati nei college, per farli diventare medici osteopatici,
e allo stesso tempo, chiedere a quegli studenti di credere e praticare modalità terapeutiche che hanno poco o nessun effetto provato? E parimenti, come possono i medici osteopatici, mantenendo una faccia seria, chiedere a quegli studenti di credere che le ossa fuse del cranio si muovano secondo un ritmo magico che i ricercatori mainstream non hanno mai potuto documentare? [3],[4],[5],[6] (Forse i risultati di questi ricercatori sarebbero diversi se essi avessero “fede”).
Come possiamo chiedere agli studenti di credere che il corpo abbia un campo di energia che non può essere visto o misurato obiettivamente o chiedere a quegli stessi studenti di credere che procurare il rilascio miofasciale renderà i tessuti capaci di “ricordare” il trauma che ha causato la loro ferita? Questo è quello che ci hanno
insegnato; non aveva senso allora e ora ha ancora meno senso.
Pertanto, esprimo le mie congratulazioni al dott. Licciardone e ai suoi colleghi. Io spero che essi continuino a chiedere e a rispondere alle domande difficili. La medicina osteopatica testimonierà di essere professionale se risponderà all’accumulo di prove scientifiche e modificherà le sue pratiche di conseguenza invece di ritornare ad essere semplicemente un atto di fede. La medicina osteopatica ha trovato una nicchia nella moderna medicina, non come una specialità medica che pratica l’OMT, ma come specialità che produce ben addestrati medici. Il futuro della medicina osteopatica è brillante. Ma il futuro è nel continuo laurearsi di medici competenti e umani, e non nello storico dogma della OMT.
Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP
Midlothian, Texas
[1] Licciardone JC, Stoll ST, Fulda KG, Russo DP, Siu J, Winn W, et al. Spine. 2003; 28: 1355-1362
[2] Fishbein M. The Rise and Fall of Homeopathy. Disponibile su: http://www.homeowatch.org. Accessed 11 October 2004.
[3] Moran RW, Gibbons P. J Manipulative Physiol Ther . 2001; 24: 183-190.
[4] Verde C, Martin CW, Bassett K, Kazanjian A. Complemento Ther Med . 1999; 7: 201-207.
[5] Rogers JS, Witt PL, Gross MT, Hacke JD, Genova Phys Ther . 1998; 78: 1175-1185.
[6] Rogers JS, Witt PL. J Orthop Sports Phys Ther . 1997; 26: 95-103.
Mi permetto di segnalare un post in cui racconto la mia esperienza con l’osteopatia
https://ilblogdibarbara.wordpress.com/2017/01/20/alla-ricerca-del-neurone-perduto/
(c’è dentro anche un pelino di turpiloquio. Chiedo scusa, ma c’è un limite anche all’autocontrollo, quando la realtà supera la fantasia)
Letto. Forse avresti fatto bene a scappare dalla fisioterapista pazza alle prime avvisaglie! XD XD Comunque, spesso i fisioterapisti sono fissati con pratiche di dubbia efficacia, penso al Pancafit® e al kinesiotaping che erano la fissa (e fonte di guadagno supplementare alle spalle dei gonzi) del mio ex fisioterapista.
Il fatto è che io non andavo da lei, andavo dal titolare dello studio, specializzato in laserterapia e laserchirurgia, inviata a lui dall’ortopedica per la riabilitazione dopo una frattura vertebrale, e lei è la fisioterapista che lavora presso di lui (in seguito le ho dedicato altri due post, perché tutte le bestialità che le ho sentito dire e visto fare, in un post solo non ci possono stare). Da lei comunque mi sono sganciata appena possibile, e non ci sono andata per niente in occasione di una successiva frattura vertebrale (sì, un’altra: il famoso prendi due paghi uno). Poi tra l’altro ho visto il suo curriculum in internet: “laurea in medicina e chirurgia (laurea breve, 3 anni), successiva laurea specialistica in medicina e chirurgia (4-5 anni). Io la chiamo la Wanna Marchi in camice bianco.
Ho letto il vostro articolo, con tanto di risposta e controrisposta, sul Foglio. Tendo sicuramente a credere ai vostri argomenti che sembrano, a me profano e ignorante, molto più solidi di quelli degli osteopati. Mi pare tuttavia che pur facendo la tara al taglio necessariamente divulgativo del pezzo, che anche voi facciate ricorso a elementi non sufficientemente argomentati. Mi riferisco in particolare all’accusa nei confronti della osteopatia, di essere pericolosa. Una pratica inefficace come l’omeopatia va smascherata come una bufala ma non ha effetti collaterali e può persino avere un effetto placebo. Diverso è invece sostenere che una pratica sia pericolosa. Mi riferisco in particolare alla possibilità di causare ictus, a sostegno della quale voi citate una testimonianza personale il cui valore scientifico è nullo, non supportata da altri dati che la rendano falsificabile. In base a cosa potete affermare che una manovra a livello del collo può causare un ictus?
Veramente citiamo il parere del collegio osteopatico britannico.
Francamente mi pare una risposta un po’ evasiva… Non ho capito, il rischio di ictus a seguito di una seduta da un osteopata è certificato dal collegio osteopatico britannico? In base a cosa?
Lei prima dice una cosa non vera – cioè che avremmo citato solo una testimonianza – poi, realizzato l’errore, sostiene che comunque abbiamo dato una risposta evasiva. Il collegio britannico, come molti altri organismi internazionali, ha riconosciuto il rischio di ictus come uno dei principali possibili effetti collaterali, sulla base della casistica riportata e della letteratura disponibile. Adesso, per piacere, la smetta qui.
A me di danni ne ha fatti, eccome se ne ha fatti.
“A me danni ne ha fatti” vale come “l’omeopatia ha guarito l’otite di mio figlio”. Non ne dubito, ma il valore statistico è nullo è quello scientifico quasi altrettanto.
E vale pure come “a me ha fatto tanto bene”.
@Val: lei ha scritto che non si può affermare che sia pericolosa, io ho personalmente sperimentato che può esserlo, e molto: cosa c’entra il valore statistico? Quanto al suo contro-esempio, direi che è doppiamente fuori luogo: ci sono persone “guarite” con l’omeopatia da raffreddore, influenza virale, dolori, in particolare mal di testa, ossia patologie e disturbi che regrediscono e guariscono spontaneamente, ma non mi sembra di avere mai sentito di figli guariti dall’otite, ossia da una malattia a causa batterica, con l’omeopatia, piuttosto che conosciamo tutti uno che l’omeopatia, con l’otite, ha ucciso. In secondo luogo, se è vero che, come esiste l’effetto placebo esiste anche l’effetto nocebo, non è però questo il caso. A me il mal di testa passa o si attenua con lo yoga, con le passeggiate lente in riva al mare, con le coccole, con l’adagietto di Mahler, a qualcun altro, credendoci, con l’omeopatia (però Mahler è meglio, me lo lasci dire. E anche il mare); e se sono convinta che il cibo che sto mangiando sia avariato è abbastanza probabile che cominci ad avvertire una forte nausea, anche se non è avariato affatto. Ma quando mi sono sottoposta a quella pratica, nonostante qualche forte perplessità su quelle pratiche simil-stregonesche dell’imposizione delle mani, ero convinta che mi avrebbe fatto bene, quindi non ho subito le conseguenze di un effetto nocebo, bensì quelle, pesantissime, di una pratica dannosa.
@barbara: io non ho scritto che non si può affermare che sia pericolosa. Attenzione, in un sito che pretende, e fa bene, di smascherare i ciarlatani le parole vanno scelte con cura proprio per mantenere un certo rigore scientifico. Io dico che l’omeopatia, per quel che ne so, non ha praticamente effetti collaterali. Non fa bene né fa male, trattandosi di acqua distillata: può eventualmente avere un effetto placebo; può senz’altro causare danni indiretti, nel senso che può essere preferita a cure realmente efficace, ma è un altro discorso. Se invece l’osteopatia, che io parimenti considero una pratica pseudo-scientifica, può causare dei danni diretti, allora siamo su un piano di pericolosità molto maggiore.
La mia domanda sui rischi di ictus associati alla manipolazione osteopatica vertevano ad avere qualche elemento fattuale a sostengo di questa tesi. Non avevo visto che la citazione del Collegio osteopatico britannico sta non nel pezzo principale ma nella risposta agli osteopati italiani. Mea culpa, ma la risposta di Bucci è stata comunque inutilmente sgarbata e continuo a ritenerla evasiva, nel senso che mentre sono convincenti tutti gli argomenti tesi a dimostrare l’inefficacia terapeutica dell’osteopatia (risibile in effetti l’acrobazia logica degli osteopati sulla “nessuna evidenza di efficacia”), penso sia più difficile associare l’osteopatia al rischio di ictus solo sulla base di un “parere” degli osteopati britannici, al di là del fatto che è abbastanza incoerente screditare (giustamente) gli osteopati sul piano scientifico e poi ritenerli credibili solo su questo punto perché funzionale alle nostre tesi. Peraltro quel passaggio andrebbe letto in un contesto più ampio: in mancanza di altre informazioni potrebbe essere inteso anche come una forma di tutela legale. Anche i bugiardini delle medicine più comuni indicano a volte effetti collaterali che includono conseguenze persino letali, nessuno però si sogna di considerare gli antistaminici o gli antiinfiammatori come pericolosi tout-court per la salute.
Quanto alla sua personale esperienza, ha appunto il valore di testimonianza e nulla più. Ovviamente per lei si tratta di un’esperienza traumatica e totalizzante, e naturalmente mi dispiace per lei, ma ribadisco che il valore scientifico e statistico è nullo. E non c’entra niente che tutto quello che lei racconta sia vero. La statistica c’entra eccome, perché lo studio del singolo caso non è ovviamente rilevante se non è iscritto dentro protocolli precisi e non è parte di un campione significativo. In altri termini il suo caso è sufficiente per affermare “l’osteopata mi ha causato un danno” (già asserire “l’osteopatia mi ha causato un danno” rappresenterebbe una forzatura), ma è insufficiente, come è ovvio che sia, per giungere a conclusioni generali e affermare “l’osteopatia è dannosa”. Questo Bucci lo sa perfettamente, quindi rispondermi che anche dire “a me a fatto tanto bene” ha valore scientifico nullo è un artificio retorico non degno di chi vuol fare debunking e divulgazione scientifica seria. E’ ovvio che anche la testimonianza individuale a favore dell’osteopatia non vale nulla, e infatti io non mi sono nemmeno lontanamente sognato di affermare il contrario.
Chiedo scusa per la lunghezza ma ci tenevo a non essere frainteso. Meglio Mozart di Mahler, però. No?
Sto finendo di leggere il libro di Andrea Vianello sulla drammatica esperienza dell’ictus che gli ha portato via tutte le parole che possedeva, sia scritte che parlate – libro bellissimo, che merita di essere letto. C’è un passo molto importante, che merita di essere citato nel contesto di questo post, ed è quello in cui parla il neurochirurgo che lo ha ripescato quando era praticamente già morto:
Un’altra cosa però, riprende incuriosito, lei stava bene, nessuna patologia, le carotidi erano pulite. Non è per caso che stava andando da qualcuno che le faceva manipolazioni al collo? Trasalisco. Risponde d’impeto Francesca: Sì, da qualche settimana, per la cervicale! Be’, replica il salvatore, è molto probabile che sia stata questa la causa scatenante; non abbiamo una prova certa, ma ne ho visti e salvati diversi che hanno avuto un ictus poche ore dopo aver subito una manovra cervicale violenta
Cioè, non è Vianello che stabilisce un post hoc ergo propter hoc, non è un tizio inglese, non è Bucci: è il neurochirurgo che si è ripetutamente trovato a dover ripescare per i capelli persone colpite da ictus subito dopo avere subito quel tipo di manipolazione. Se poi vogliamo stabilire che non c’è numero di casi sufficiente a farci venire il dubbio che l’osteopatia possa provocare danni gravissimi perché abbiamo deciso che l’osteopatia non può, per diritto divino, causare danni, ok, ce ne faremo una ragione.
Aggiungo altri due passi (l’ho finito. E’ davvero bellissimo, leggetelo). Il primo è relativo all’incontro con un luminare della neurochirurgia, su sollecitazione di parenti e amici, anche medici, per avere un altro parere sulla situazione.
«Tra l’altro» mi indica le immagini nebulose sul suo monitor, «la sua carotide era perfetta, nessuna placca, nessun ispessimento, e questo aiuta». Me la mette su un piatto d’argento. Balbetto alla ricerca delle parole giuste per la domanda che mi brucia dentro, ma Franci si inserisce con perfetta sintonia. «Quindi anche per lei l’ictus è stato causato da un trauma, forse da queste manipolazioni per la cervicale?» sbotta. È un tema che è rimasto sempre sullo sfondo tra noi in queste settimane spaventose, quasi non avessimo animo di affrontarlo. La piega della bocca del Luminare sembra quasi una ferita adesso. «Oh, sì. Non ho le prove, ma non ho dubbi. Sa quanti ne ho visti di casi come il suo, una dissecazione della carotide dopo una manipolazione violenta?»
***
Rientrato a casa, decido di chiamare un collega della Rai che avevo incontrato allo studio dello Strangolatore di Boston: sento di doverlo fare, senza avanzare accuse particolari al mio chiropratico osteopata, solo per informarlo. Ma il collega lo sa già, glielo ha raccontato proprio lui, il manovratore, rivelandogli: “Sono preoccupato, perché è successa una cosa brutta a Vianello, e per cautelarmi ho già contattato un avvocato”. Un avvocato? Ma se è stato solo informato da Francesca che ho subito un ictus, senza nessun riferimento a lui o alle sue manovre? Perché vuole cautelarsi? Ecco perché era scomparso, mi rispondo. Ne sapeva di più di me.
Già: non solo Vianello, non solo il tizio inglese, non solo Bucci, non solo il primo neurochirurgo, non solo il secondo neurochirurgo: anche l’autore della manipolazione sa perfettamente che cosa è stato a provocare l’ictus.
Il lavoro di Licciardone del 2004 ha spinto molti osteopati ad avviare percorsi di studio e di lavoro basati su piu’ solide basi scientifiche (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6897345/). Io stessa collaboro con un’Osteopata con la quale confrontiamo i dati video pre e post trattamento, per documentare l’evidenza di vantaggi apprezzabili, Osteopata che da sempre documenta x iscritto a ogni Paziente il Disturbo Somatico riscontrato, i risultati della valutazione, le manovre utilizzate nel trattamento. Imparate a riconoscere ed evitare gli sciamani. Orietta Calcinoni Specialista ORL, Specialista Foniatra.